Болезни суставов - Коллектив авторов

• СБ определяется в соответствии с приведенной градацией для 76 суставов (по 38 суставов с каждой стороны), перечень которых приведен в табл. 2.2.

3) Суставной индекс (СИ) – суммарное числовое выражение боли во всех 76 исследуемых суставах, возникающей в ответ на стандартное по силе (побеление фаланги I пальца руки исследователя) надавливание на каждый из суставов в области его суставной щели. В труднодоступных для пальпации суставах (ТБС, межпозвоночные) оценивается болезненность по объему пассивных и активных движений.

Oценка выраженности боли в суставах в ответ на пальпацию определяется по следующей шкале:

1 – ощущение незначительной боли при пальпации;

2 – ощущение боли (больной морщится);

3 – резкая боль (больной сильно морщится и отстраняется от исследователя).

4) Индекс припухлости (ИП) – суммарное числовое выражение припухлости; оценивается визуально в 28 суставах по следующей градации:

1 – сомнительная или слабо выраженная припухлость;

2 – явная припухлость;

3 – сильная припухлость.

Оценка припухлости проводится для следующих суставов: локтевых, лучезапястных, пястно-фаланговых, проксимальных межфаланговых суставов кистей, коленных и голеностопных.

Таблица 2.1

Вид и объем движений в суставах

Таблица 2.2

Основные показатели суставного синдрома

* Счет по Ричи.

** Счет по Лансбури.

Запись результатов оценки больным СБ, СИ и ИП по Ричи и по Лансбури представлена в приложении к табл. 2.2.

Приложение к табл. 2.2

Показатели суставного синдрома по Ричи и по Лансбури

Для пересчета показателей суставного синдрома по Лансбури, учитывающего различные доли участия в воспалительном процессе крупных, средних и мелких суставов, используют коэффициенты пересчета, указанные в скобках для каждого сустава (см. табл. 2.2).

5) Суставной счет определяется числом суставов, в которых выявлена болезненность при пальпации.

6) Число припухших суставов.

7) Продолжительность утренней скованности, выраженная в часах или минутах. 8) Окружность проксимальных межфаланговых суставов кистей определяется во II–V пальцах специальным измерительным прибором – напрометром и вычисляется суммарно для левой и правой кисти.

9) Окружность коленных суставов определяется сантиметровой лентой.

10) Сила сжатия кисти оценивается либо с помощью специального прибора – динамометра, либо по сжатию манжетки тонометра, наполненной воздухом до давления 50 мм рт. ст. Больной производит каждой рукой по 3 сжатия.

Учитывается среднее значение.

11) Время прохождения расстояния в 15 метров. Этот тест следует применять, когда имеется поражение суставов ног.

12) Функциональный индекс Ли определяется с помощью опросника, содержащего 17 вопросов, выясняющих возможность выполнения ряда элементарных бытовых действий с участием различных групп суставов (табл. 2.3).

Исследование позвоночника. Исследование позвоночника, так же как и периферических суставов, включает изучение жалоб больного, анамнеза, объективное исследование позвоночника с использованием специальных проб для выявления симптома боли и ограничения подвижности.

Изучение жалоб больного. Обращают внимание на головокружение, онемение в руках, тяжесть и усталость в спине, дискомфорт, боли в разных отделах позвоночника, возникающие при движении или в покое, статических нагрузках и других воздействиях, ограничение движений в позвоночнике. Выясняют их выраженность, локализацию, время появления, продолжительность, интенсивность, влияние внешней среды, лечебных воздействий, покоя.

Изучение анамнеза заболевания. Устанавливают характер начала, факторы, спровоцировавшие начало заболевания, продолжительность болезни, состояние во время ремиссий и обострений, ведущие синдромы, какие лечебные воздействия были эффективны. Следует выяснить, какой анатомический субстрат лежит в основе патогенеза заболевания: межпозвоночные диски, связки, мышцы. Указывается место поражения. Выясняют условия труда, быта, индивидуальную переносимость физических нагрузок, характер и степень двигательной активности. Учитывают занятия спортом, наличие травм, психотравмирующие обстоятельства, наследственность.

Таблица 2.3

Функциональный индекс Ли

Объективное исследование. Исследование начинается с момента входа больного в кабинет. При осмотре оценивается манера держаться, положение корпуса, конечностей, головы, характер движений.

Оценивается форма позвоночника. Существуют физиологические изгибы позвоночника в сагиттальной плоскости: вперед – лордоз, характерный для шейного и поясничного отделов, и назад – кифоз, характерный для грудного и крестцового отделов. При патологии может быть кифотическая форма, когда позвоночник имеет выраженную кривизну назад, или плоскую (прямую) форму – при отсутствии физиологических изгибов.

При осмотре пользуются опознавательными точками (ориентирами). К ним относят костные выступы: сосцевидный отросток височной кости, остистые отростки позвонков, угол нижней челюсти, лопатки, крылья подвздошной кости, ее ости, правый или левый крестцовый рог.

По задней поверхности шеи и туловища точкой отсчета служат остистые отростки СIII иСVII. Сустав между атлантом (CI) и осевым позвонком (СII) располагается по линии, соединяющей верхушку сосцевидного отростка височной кости с остистым отростком СII, медиальнее кивательной мышцы. TIII находится у медиального края лопаточной ости, TVII – у нижнего угла лопатки, LIV – на линии, проведенной через гребни подвздошных костей, SI – на уровне задненижних остей подвздошных костей.

Ориентирами на боковой поверхности являются поперечные отростки СI,которые пальпируются под верхушкой сосцевидного отростка, СII – на 1,5 см ниже. Нижний край СII находится на линии угла нижней челюсти. Поперечный отросток СVI – на уровне перстневидного хряща. TII находится на уровне вырезки грудины, LIV– LV —на уровне линии, соединяющей вершины гребней подвздошных костей.

Осматривают контуры тела, определяют симметричность линий затылка, высоты стояния плеч, лопаток, таза. Асимметрия лопаток и плеч определяется измерением расстояния от остистого отростка СVII до верхнего внутреннего угла лопатки слева и справа. Симметричность таза определяется измерением расстояния от передневерхних остей справа и слева до мечевидного отростка грудины. Асимметричность крестца выявляется при измерении расстояния от верхних точек крестца справа и слева до остистого отростка LV.

Во фронтальной плоскости позвоночник здорового человека изгибов не имеет. Искривления позвоночника во фронтальной плоскости обозначаются как сколиоз. Боковые отклонения позвоночника определяют по отклонению срединной линии спины от вертикали при наклоне туловища вперед. Наличие сколиоза выявляют также с помощью отвеса, обрисовки контуров.

Пальпацию позвоночника проводят в положении больного стоя средним пальцем правой руки при надавливании на остистые отростки. Болезненность при пальпации свидетельствует о патологическом процессе в сегменте. Для уточнения локализации поражения больного укладывают горизонтально на живот на твердую поверхность и проводят касательные движения двух соседних позвонков в болезненном сегменте. При патологии в сегментах СIII– СIV– СV боль иррадиирует в шею, уши, затылок; в сегментах СV– СVI– СVII —TI – в плечо; в сегментах СVI– СVII – во II – III палец кисти; в сегментах TII– TV —в область плеча и предплечья; в сегментах TVI– TX– по ходу межреберных промежутков; в сегментах TX– TXI– TXI– LI – в паховую и ягодичную область, бедро.

Причинами болезненности отдельных позвонков могут быть заболевания внутренних органов. Так, болезненность СVI– CVII может быть при мастоидите, эзофагите, мигрени; TIII– TVI – при заболеваниях сердца; TVI– TXII – желудка; TX– TXI – желчного пузыря; TX– TXII – почек; LIII – яичников; LIV – матки;

SI– SV —при изменениях мочевого пузыря и прямой кишки. Диффузная болезненность при пальпации спины связана с заболеваниями мышц.

Подвижность позвоночника определяется из исходного положения, при котором больной находится в вертикальном положении, его плечи – на одном уровне, колени разогнуты, стопы параллельны, пятки вместе, голова расположена прямо, взгляд направлен вперед. Общая подвижность позвоночника определяется при наклоне вперед и в стороны. В норме при наклоне вперед позвоночник принимает вид равномерной дуги, а концы разогнутых пальцев касаются пола. При ограничении сгибания измеряют расстояние от конца среднего пальца вытянутых рук до пола. При боковых наклонах пальцы скользят по наружной поверхности бедер, кончики средних пальцев опущенных рук достигают колен.