Миофасциальные боли и дисфункции. Руководство по триггерным точкам (в 2-х томах). Том 1. Верхняя половина туловища - Джанет Г. Трэвелл

активируются вторично по отношению к триггерным точкам, расположенным в грудино-ключично-сосцевидной мышце, с которой лестничные мышцы формируют функциональную единицу. В резко выраженный синдром «тугоподвижной шеи», вызываемый неблагополучием в мышце, поднимающей лопатку, иногда вносят свой вклад активные миофасциальные триггерные точки, расположенные в лестничных мышцах [68].

Повреждение лестничных мышц может быть обусловлено любым из факто ров, вызывающих выраженное нарушение походки. Хромота на несущую весовую нагрузку нижнюю конечность (приводящая к формированию приспособительного положения туловища) и неадекватное отталкивание в конце остановочной фазы шага могут активировать миофасциальные триггерные точки в лестничных мышцах (а также в мышце, поднимающей лопатку, и грудино-ключично-сосцевидной мышце), поскольку при данных обстоятельствах эти мышцы сокращаются очень сильно, рефлекторно пытаясь «помочь движению» и поддержать равновесие тела.

Некоторые из перечисленных выше факторов могут не только обусловливать активирование миофасциальных триггерных точек, но и способствовать их длительному существованию (см. гл. 4).

8. ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО

Больные, страдающие миофасциальным болевым синдромом лестничных мышц, склонны безостановочно двигать рукой и шеей, стараясь освободиться от «боли». Боковой наклон шеи в противоположную сторону всегда ограничен по крайней мере до 30°. Ротация шеи болезненна только по достижении крайнего объема подвижности в ту же сторону, особенно тогда, когда подбородок опущен вниз к плечу, как описывается ниже при выполнении теста судорожного сокращения лестничных мышц. Поражение самой лестничной мышцы не вызывает ограничения подвижности в плечевом суставе, а боль при выполнении тестов на подвижность в плечевом суставе возрастает незначительно. Однако горизонтальное отведение руки в этом суставе может ограничиваться вследствие влияния сочетанных миофасциальных триггерных точек, заложенных в грудных мышцах.

При оценке объема подвижности шеи необходимо соблюдать определенную предосторожность, чтобы избежать сдавления позвоночной артерии. В то время как обследуемый наклоняет голову набок, врач должен медленно и осторожно с разными степенями ротации совершать движения его головой и шеей. При выполнении этого маневра пациент часто предъявляет жалобу на дополнительную боль или «чувство напряжения». Пациента просят указать наиболее болезненную зону, и именно ее врач может использовать как стартовую точку, чтобы пальпировать ткани для выявления миофасциальных триггерных точек.

Тест на судорожное сокращение лестничных мышц (рис. 20.4)

Рис. 20.4. Тест на судорожное сокращение лестничной мышцы либо вызывает, либо усиливает боль, исходящую из триггерных точек, расположенных в лестничных мышцах.

1. Во время тестирования левых лестничных мышц голова полностью повернута влево.

2. Подбородок опущен в углубление, расположенное позади ключицы. Такое грубое сокращение лестничных мышц (с активными триггерными точками) в состоянии укорочения вызывает боль в месторасположении триггерной точки, боль может отражаться, как показано на рис. 20.1.

Чтобы выполнить этот тест, пациент полностью поворачивает голову в сторону возникновения боли и, сгибая голову и шею, активно опускает подбородок во впадину над ключицей (см. рис. 20.4). Во время выполнения последней фазы этого движения передняя и средняя лестничные мышцы резко и сильно сокращаются, находясь в укороченном состоянии, что вызывает судорожную местную боль в месторасположении миофасциальной триггерной точки; в дальнейшем это может привести к активации триггерной точки, вызывающей продолжительное умеренное или сильное болевое ощущение. Эту боль можно устранить быстрым охлаждением и растягиванием мышцы, в которой располагается миофасциальная триггерная точка. Если до проведения теста пациент уже испытывал резко выраженную боль, результат теста нельзя считать положительным, поскольку пациент не в состоянии быстро прочувствовать дополнительную боль, возникающую в процессе исследования. В подобных ситуациях в первую очередь следует выполнять тест на освобождение лестничной мышцы (см. рис. 20.3).

Тест на освобождение лестничной мышцы (рис. 20.5)

Рис. 20.5. Тест на освобождение лестничных мышц от миофасциальных ТТ помогает выявлять триггерные точки, расположенные в лестничной мышце, отражающие боль, которая вызывается или усиливается при надавливании ключицы на нервы, проходящие над приподнятым I ребром, или на пораженную лестничную мышцу:

а — врач пальпирует напряженные ткани в пространстве между ключицей и лестничными мышцами,

б — врач прощупывает увеличенное пространство позади ключицы, образующееся при подъеме плечевого сустава и верхней конечности;

в — пространство позади ключицы увеличивается при взмахе кпереди, что приводит к низведению лопатки, смещению ключицы кпереди и вверх и прекращению надавливания ключицы на структуры в области верхнего выхода из грудной клетки. Освобождение от боли при выполнении этого теста наступает немедленно или в течение нескольких минут

Отраженную боль из передней лестничной мышцы можно устранить подъемом руки и ключицы [50], потому что этот маневр помогает уменьшить сдавливание структур, проходящих в непосредственной близости к I ребру или соприкасающихся с ним (ребро при этом может находиться в приподнятом положении вследствие укорочения лестничных мышц под влиянием существующих миофасциальных триггерных точек). Тест на освобождение лестничных мышц основан на этом принципе. Пациент помещает болезненное предплечье на лоб, в то же время слегка поднимает и толкает плечо вперед, тем самым приподнимая ключицу, ослабляя напряжение лестничных мышц и плечевого сплетения (см. рис. 20, в). Освобождение от боли, когда она есть, осуществляется немедленно или в течение нескольких минут. На рис. 20.5, а, б видно, как врач двумя пальцами демонстрирует, насколько при этом движении увеличивается промежуток под ключицей и позади. Ни в одном из положений, указанных на рис. 20.5, интенсивность боли, вызываемой шейной радикулопатией, не изменяется.

Тест на сгибание пальцев кисти (рис. 20.6)

Рис. 20.6. Тест на сгибание пальцев кисти при полном разгибании проксимальных фаланг.

а — пальцы согнуты, подушечки всех пальцев прижаты к пястно-фаланговым суставам;

б — положительный тест на сгибание пальцев. Неполное сгибание ногтевой фаланги указательного пальца может свидетельствовать о существовании триггерной точки в той части разгибателя пальцев, которая контролирует указательный палец, или о существовании триггерной точки в разгибателе указательного пальца;

в — положительный тест на лестничные мышцы. Неполное сгибание всех пальцев может свидетельствовать об общем значительном поражении и угнетении длинных мышц-сгибателей, которые могут возникать в случае значительной активности ТТ в лестничных мышцах на этой же стороне.

Чтобы представлять какую-либо ценность, тест на сгибание пальцев кисти должен выполняться при полном активном выпрямлении пальцев в пястно-фаланговых суставах и при полном их разгибании. Такое положение требует форсированного сокращения мышц — разгибателей пальцев кисти, тогда как для сжатия пальцев в кулак этого не требуется. Результат данного теста считается нормальным, если подушечки кончиков пальцев могут плотно соприкоснуться с пястно-фаланговыми суставами (см. рис. 20.6, а). Если один или больше футляров мышц — разгибателей пальцев поражается активными миофасциальными триггерными точками, соответствующий палец невозможно полностью согнуть. На рис. 20.6,