Миофасциальные боли и дисфункции. Руководство по триггерным точкам (в 2-х томах). Том 1. Верхняя половина туловища - Джанет Г. Трэвелл

обучающихся на высших курсах физиотерапии, выявляется болезненность лестничных мышц, обусловленная латентными миофасциальными триггерными точками по крайней мере на одной стороне шеи [48]. Подобное явление встречается гораздо чаще, чем в 11 % случаев, о чем сообщали Sola и соавт. [62], изучавшие призывников в Воздушные силы США.

Синдром передней лестничной мышцы был обнаружен еще до 1935 г. по наличию болевого ощущения в переднем и заднем аспектах проксимального конца верхней конечности на уровне верхнего внутреннего края лопатки, а также по наличию болезненности мышц шеи и верхней конечности при пальпации [40, 47, 50]. В 1942 г. Travell и соавт. [70] сообщили о признаках, вызываемых миофасциальными триггерными точками, расположенными в лестничных мышцах: тромбозе вен, вазомоторных изменениях и, если синдром был резко выраженным, свидетельстве недостаточности артериальной системы с компрессией двигательных и чувствительных нервов на стороне пораженной верхней конечности. Ochsner и соавт. [50] полагали, что болезненные синдромы в верхней конечности возникали в ответ на спазм или продолжительное сокращение мышц, которые ненормально поднимали I ребро. Подтверждение того, что источником болевых синдромов служили лестничные мышцы, получено при проведении оперативных вмешательств: во всех случаях была обнаружена чрезмерно развитая, спастическая и тугоподвижная передняя лестничная мышца с внезапным и выраженным опущением I ребра после хирургического разделения мышцы. Истинная спастичность передней лестничной мышцы не отличалась от контрактуры или уплотненных пучков мышечных волокон в месторасположении миофасциальных триггерных точек. Из данных литературы четко видно, что именно на лестничных мышцах лежит первоочередная ответственность за сдавление нервов и сосудов, наблюдаемое у большинства пациентов, которым часто ставили диагноз грудного выходного синдрома (см. разд. 11 данной главы). Однако определить причину возникновения миофасциальных болевых синдромов очень трудно.

Обезболивание путем инфильтрирования лестничных мышц было применено Adson [1] в качестве диагностического теста, чтобы дифференцировать синдром передней лестничной мышцы от других синдромов, сопровождающихся головной болью и болью неясного происхождения в области плеча. Однако триггерно-точечная природа этого синдрома выявлена не была. После первоначального увлечения хирургами рассечением лестничных мышц, о чем сообщал Adison, интерес к такому виду лечения миофасциальной боли снизился и сместился в сторону запястного синдрома и радикулопатии вследствие сдавления нервных корешков при грыже дисков шейного отдела позвоночника. Когда чрезмерный энтузиазм к таким диагнозам начал угасать, появились данные, подтверждающие, что напряжение передней лестничной мышцы вызывает серьезные компрессионные синдромы, наблюдаемые у многих больных. Напряжение передней лестничной мышцы, обусловленное существованием в ней миофасциальные триггерных точек и рассматриваемое как ответ тканей на компрессию шейного нервного корешка, иннервирующего эту мышцу, приводит к появлению дополнительных нейрососудистых признаков, которые затеняют типичные клинические проявления заболеваний шеи дискогенного происхождения.

В разделе I описаны характерные особенности боли в спине, плечевых суставах, верхних конечностях и грудной клетке, обусловленные миофасциальными триггерными точками в лестничных мышцах. Если пациент предъявляет жалобы на боль в верхней части спины, медиально от верхнего угла лопатки, то вполне вероятно, что источником этой боли служат миофасциальные триггерные точки в лестничных мышцах. Пациенты, у которых в лестничных мышцах выявлены миофасциальные триггерные точки, иногда вспоминают, что боль в плече появляется у них во время растирания верхней половины верхней конечности. Кроме того, из-за боли в руке у них часто нарушается сон. Если же эта боль очень сильная, то пациент, скорее всего, будет спать в положении сидя или облокотившись на подушки для облегчения боли. Это помогает предотвратить длительное укорочение лестничных мышц, что и происходит, если лечь плашмя; при этом грудная клетка и плечи съезжают набок, скручивая шею во время сна.

Неврологические симптомы (онемение или покалывание) в кисти (главным образом по локтевой поверхности) и внезапное выпадение удерживаемого в кисти руки предмета могут возникать вследствие сдавления нижней части ствола плечевого сплетения, когда оно выходит из грудной клетки, совершая резкий угловой изгиб над поверхностью I ребра.

Отек кисти, если он есть, характеризуется как диффузный, распространяющийся книзу от лучезапястного сустава до основания четырех пальцев на тыл кисти. Кисть становится одутловатой, пальцы тугоподвижными, особенно по утрам в момент пробуждения. Если эти явления возникают на почве существования в лестничных мышцах миофасциальных триггерных точек, тогда, вполне вероятно, они могут быть следствием сдавления подключичной вены и/или лимфатического протока, когда они проходят через I ребро перед точкой прикрепления передней лестничной мышцы. Одутловатость исчезает в течение дня. Причиной тугоподвижности пальцев служит не только отечность тканей, но и миофасциальной природы избыточное натяжение мышц — разгибателей пальцев вследствие, быть может, активности автономного миотаксического рефлекса. Тест на тугоподвижность пальцев будет показан несколько позже на рис. 20.6.

Активность миофасциальных триггерных точек в лестничных мышцах обусловливает минимальное ограничение ротации шеи, в то время как активные миофасциальные триггерные точки, находящиеся в мышце, поднимающей лопатку, и в ременных мышцах шеи, заметно ограничивают повороты шеи.

7. АКТИВАЦИЯ И ДЛИТЕЛЬНОЕ СУЩЕСТВОВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК

Миофасциальные триггерные точки, расположенные в лестничных мышцах, могут активироваться в следующих случаях.

Несчастный случай или травма. Отталкивание или подъем чего-либо (когда тянут корабельный канат). Уход за лошадьми и верховая езда.

Игра с перетягиванием каната.

Участие в спортивных соревнованиях по плаванию [22].

Перетаскивание тяжелых и неудобных предметов.

Игра на некоторых музыкальных инструментах.

Перегрузка этих участвующих в дыхании мышц при парадоксальном дыхании.

Тяжело протекающие приступы кашля (вследствие аллергии, воспаления легких, бронхита, бронхиальной астмы или эмфиземы).

Сон с низко опущенной головой и шеей, когда головной конец кровати расположен очень низко или на уровне ножного конца кровати (когда на толстом ковре расположен только ножной конец кровати).

Наклонное положение оси плечевого пояса в положении стоя из-за неравенства длины нижних конечностей.

«Малый полутаз» (в положении сидя).

Ампутация верхней конечности или хирургическое удаление тяжелой, массивной молочной железы.

Идиопатический сколиоз.

Нарушение осанки в положении сидя: попытка скомпенсировать укороченные верхние конечности, не достающие до подлокотников кресла; необходимость изменения положения головы, чтобы посмотреть на что-либо [69].

Вполне очевидно, что хлыстовое повреждение шеи в результате автомобильной катастрофы также приведет к активированию миофасциальных триггерных точек в лестничных мышцах. Так, у 81 % пациентов, перенесших такие хлыстовые повреждения шеи и предъявляющих жалобы на боль в лестничных мышцах, выявлена по крайней мере одна активная миофасциальная триггерная точка [27]. Несмотря на отсутствие специфических контролируемых данных о том, сколько человек жаловались на боль до того, как произошел несчастный случай, и несмотря на то, что миофасциальные триггерные точки встречаются часто, вряд ли можно поверить, что 80 % из тех, кто перенес травму, уже страдали от боли, вызванной активными миофасциальными триггерными точками, расположенными в их лестничных мышцах.

Миофасциальные триггерные точки часто