Острие скальпеля. Истории, раскрывающие сердце и разум кардиохирурга - Стивен Уэстаби

хирургом-исследователем в мире был Джон Вебстер Кирклин. Кирклин не держал дураков в своем окружении. В самом деле, дураки и пяти минут не находились в его отделении. Говорят, что лорд Брок «все время огорчался из-за недостижимости вселенского совершенства». Кирклин отказывался признавать, что совершенство недостижимо. Наоборот, он считал его возможным, и ему приходилось из-за этого нелегко.

В сентябре 1966 года (в день начала моего обучения в медицинской школе в Лондоне) Кирклин ушел из клиники Майо и уехал в Бирмингем, Алабама. Когда я прибыл туда пятнадцать лет спустя, Алабамский университет уже стал магнитом для амбициозных молодых хирургов со всего мира. Другие центры вроде Техасского института сердца и Кливлендской клиники имели больший поток пациентов, но они не могли конкурировать с группой Кирклина в отношении научной работы и академических достижений. Моя задача состояла в том, чтобы накопить побольше знаний и энергии и привезти их обратно в Национальную службу здравоохранения. Если бы я не смог сделать себе имя в этом окружении, мне можно было собирать чемоданы и ехать домой.

Те, кто уже работал с Кирклином, описывали его как аскетичного и требовательного человека, который стремился добиться совершенства в каждом аспекте своей профессии. Он имел сложный и даже пугающий характер, но при этом окружил себя превосходной бригадой. «Не строй иллюзий, – говорили мне. – Кирклин – босс. Если ты его разозлишь, то вылетишь через час». Он обладал огромной властью не только в Медицинской школе Алабамского университета, но и во всей области американской кардиохирургии. На это имелись веские причины, и профессор Бенталл был абсолютно прав: там я был полностью лишен свободы действий. Впервые в моей карьере приходилось подчиняться, хоть это и шло вразрез с моими инстинктами.

Наследие Кирклина состоит в проведении в клинике Майо успешных операций на открытом сердце с использованием аппарата искусственного кровообращения. Изначально эту цель преследовал молодой хирург из Филадельфии по имени Джон Гиббон. Гиббона задела за живое смерть молодой матери, наступившая из-за легочного эмбола (сгустка крови в легочной артерии). Он разработал искусственное легкое, которое работало одновременно с качающим кровь насосом. Такой аппарат мог спасти женщине жизнь, дав хирургам возможность удалить эмбол. Его сложная система трубок с газообменным механизмом в итоге превратилась в аппарат искусственного кровообращения, который позволял остановить сердце, вскрыть его и «отремонтировать».

По мере совершенствования хирургических методов операции на сердце становились все более продолжительными и сложными, но гораздо менее опасными.

И все же не Гиббон получил всеобщее признание за разработку надежной хирургической техники. Первый ребенок, которого он прооперировал, умер из-за неверно поставленного диагноза, но вскоре, 6 мая 1953 года, состоялся прорыв, которого ждал весь мир. Гиббон прооперировал восемнадцатилетнюю девушку, успешно устранив дефект межпредсердной перегородки, но когда он попробовал повторить операцию на двух пятилетних девочках, они обе умерли. Неудача сломила Гиббона. Предавшись отчаянию и разочаровавшись в себе, он перестал верить в значимость той успешной операции. Ему не хватило стойкости духа, чтобы оправиться после смерти девочек, и он не обладал качествами, необходимыми для кардиохирурга. В этой профессии нет места неуверенности, скромности и сомнениям в своих силах.

В противоположность Гиббону Кирклин был уверен, что аппарат искусственного кровообращения позволит устранять более сложные пороки сердца, поэтому принялся за создание «модифицированного аппарата Гиббона» в лаборатории клиники Майо. Во время своей первой операции с использованием аппарата искусственного кровообращения в марте 1955 года Кирклин устранил дефект межжелудочковой перегородки ребенка. Пациент выжил. На этот момент многие критики Кирклина из клиники Майо не впечатлились его лабораторными и клиническими достижениями. Американская кардиологическая ассоциация и Национальные институты здравоохранения перестали финансировать дальнейшие проекты, касавшиеся аппаратов искусственного кровообращения. Считалось, что проблемы, возникавшие при соприкосновении крови с инородными поверхностями, непреодолимы.

Весной 1954 года прогремела новость о том, что Уолтон Лиллехай соединил кровеносные сосуды младенца с сосудами его отца, чтобы иметь возможность устранить отверстие в сердце ребенка. После этого критики Кирклина заявили, что слишком много усилий и средств было потрачено впустую. Однако они ошибались. Когда усовершенствованный Кирклином аппарат искусственного кровообращения стал использоваться в операционной, двадцать четыре из сорока первых пациентов, которым сделали операцию на открытом сердце, выжили.

Кирклин, несомненно, добился успеха благодаря упорству и научному подходу. Даже когда я работал с ним, каждая операция сначала записывалась, а затем подвергалась тщательному анализу. Полученная информация использовалась для того, чтобы принимать сложные решения относительно других пациентов. Кирклин писал:

«Академическая хирургия – это слияние клинической хирургии, исследовательской деятельности, преподавания и управления. Те, кто освоил только один из этих компонентов, не могут понять целое».

Он внушил этот принцип нам, стажерам, и те, кто не стремился следовать ему, считали Кирклина страшным человеком.

С распространением аппаратов искусственного кровообращения стало ясно, что контакт крови с синтетическими материалами устройства вызывал псевдоаллергическую реакцию, называемую постперфузионным синдромом. С этой опасной проблемой, способной привести к летальному исходу, никогда не сталкивались пациенты Лиллехая, потому что во время перекрестного кровообращения кровь оставалась внутри биологической цепи. У некоторых пациентов, перенесших подключение к аппарату искусственного кровообращения, в течение нескольких дней держалась высокая температура, которая часто сопровождалась накоплением жидкости внутри легких, кровотечениями и почечной недостаточностью. Хотя этот синдром был не так опасен для взрослых, многим более уязвимым пациентам, включая маленьких детей, тяжелобольных и пожилых, для выживания требовалось длительное пребывание на аппарате искусственной вентиляции легких, переливания крови или диализ. Чем больше времени пациент пребывал подключенным к аппарату искусственного кровообращения, тем выше становилась вероятность осложнений. Иногда осложнения приводили к смерти пациента, несмотря на успешное устранение сердечного дефекта, что всегда было большим разочарованием для хирургов.

Раньше при использовании аппаратов искусственного кровообращения контакт крови с синтетическими материалами вызывал серьезную псевдоаллергическую реакцию.

В то время аппарат искусственного кровообращения состоял из пластиковых трубок, простого перистальтического насоса, сложного оксигенатора[29], резервуара для крови, а также системы отсасывания. Все это заправлялось двумя литрами антикоагулированной крови, содержавшей химический цитрат. Считалось, что несовместимость групп крови и биохимические нарушения, вызванные препаратами, являются причиной постперфузионного синдрома, однако проблема оставалась даже в тех случаях, когда кровь заменяли другими заправочными жидкостями вроде декстрозы или солевого раствора. Затем в схему включили теплообменник, чтобы иметь возможность охлаждать все тело. Охлаждение позволяло снизить скорость потока внутри аппарата, что, по мнению многих, препятствовало повреждению крови. Однако даже это не избавило пациентов от жара, кровотечений и проблем с легкими и почками.

В первый день в Алабаме я слонялся по больничным коридорам абсолютно потерянный. Когда я впервые увидел того самого выдающегося человека, он был окружен