Женская неврология - Валерий Рыжков

5) при миопатических синдромах наклон кзади, поясничный гиперлордоз, переразгибание в тазобедренных и коленных суставах, стопы фиксированы, в положении сгибания ноги поднимаются невысоко, переваливаясь из стороны в сторону («миопатическая походка»), нередко наступает только на носки, ходьба назад и по лестнице, особенно вверх, значительно затруднена.

Вариант ходьбы при болевом синдроме («щадящая походка»): при одностороннем поражении нижнепоясничных и первого крестцового корешка наклон вперед и в сторону (больную или здоровую), сколиоз или кифосколиоз, поясничный лордоз сглажен или отсутствует, нога согнута в тазобедренном и коленном суставах («укорочение ноги»), несколько отведена кнаружи, высота поднятия ноги малая, шаг укорочен, скорость замедлена, нередко используется дополнительная опора костыльная палочка или опора рукой на бедро.

Варианты спастико-паретической походки: при спастическом гемипарезе наклон в больную сторону, конечности фиксированы в позе Вернике-Манна. При шаге нога отводится в сторону без сгибания в коленном суставе, описывая полуокружность, цепляя носком пол и опускаясь на носок («походка косая»), перекат стопы отсутствует, высота поднятия ноги малая, ходьба замедлена, затруднен подъем по лестнице. При спастическом парапарезе со сгибательной установкой наклон кзади, ноги согнуты в тазобедренных, коленных и нередко голеностопных суставах, приведены и иногда перекрещены, цепляют носком пол, высота поднятия стоп малая, перекат стопы отсутствует, шаг укорочен и возможен за счет усиленных движений таза и туловища.

Варианты атактических походок: сенситивная атаксия наклон кзади, туловище как бы отстает от ног, ноги чрезмерно разгибаются в коленных суставах, выбрасываются вперед, высоко поднимаются, совершают поисковые движения, а стопа с чрезмерным усилием опускается на пол («штампует»), площадь опоры увеличена, ноги широко расставлены, содружественные движения рук избыточны, глаза опущены, фиксируя каждый шаг, затруднена ходьба назад, фланговая, по неровной поверхности, по лестнице.

При поражении вестибулярной системы (вестибулярная атаксия) голова и верхняя часть туловища наклонены в сторону, сохранение заданного направления при ходьбе затруднено, наблюдается отклонение в сторону, усиливающееся при поворотах, пошатывание чаще в определенную сторону, площадь опоры увеличена, ноги широко расставлены, глаза фиксируют цель движения, что уменьшает неуверенность, необходима дополнительная опора (стена, костыльная палочка, люди), фланговая ходьба не нарушена в сторону поражения, при ходьбе назад отклонение в сторону усиливается вокруг своей оси.

Мозжечковая атаксия туловище отклоняется назад, ноги широко расставляются и неловко, несоразмерно выбрасываются вперед настолько, что туловище отстает от ног (асинергическая походка), и пациент может упасть, движение по прямой затруднено, зигзагообразное отклонение от заданного направления, пошатывание в стороны, вперед-назад («пьяная» походка), движения рук избыточны, неритмичны, балансирующие, контроль зрением не влияет на выраженность нарушений ходьбы, в усложненных пробах (при повороте, фланговой ходьбе по следам) усиливается пошатывание. При поражении лобной доли (лобная атаксия) сохранение заданного направления затруднено из-за пошатывания и отклонения в сторону, ноги нередко перекрещиваются, ходьба в усложненных условиях ухудшается и может наблюдаться астазия, абазия, невозможность сохранения вертикального положения стоя и при попытке ходьбы.

Нарушения ходьбы при функциональных заболеваниях нервной системы имеют общие черты с нарушениями при органической патологии. Отличительными являются вычурность и демонстративность движений, отсутствие компенсирующих содружественных движений, а также нередко уменьшение нарушений ходьбы при переключении внимания в некоторых усложненных условиях и восстановление нормальной ходьбы при суггестивном внушении. Варианты походок возможны по типу истерической астазии-абазии невозможность ходьбы при возможности выполнения заданных движений ногами, в положении стоя не делает попыток к передвижению, но не падает, а судорожно цепляется за окружающие предметы, содружественные компенсирующие движения мышц ног и туловища для поддержания равновесия отсутствуют. Псевдоатактическая походка невозможность ходьбы по прямой из-за пошатывания и отклонения в стороны, нередки пульсивные движения, скачкообразные и вычурные.

Чувствительность и ее нарушения

Чувствительность способность организма воспринимать раздражения, исходящие извне или от собственных тканей и органов.

Рецепторы специальные чувствительные образования, способные воспринимать какие-либо изменения внутри или вне организма и передавать их как импульсы. Рецепторы являются концевыми образованиями афферентных нервных волокон.

Кожные рецепторы разделяются на механорецепторы (прикосновение, давление), терморецепторы (тепло, холод), ноцицептивные рецепторы (боль). В коже имеются свободные нервные окончания и инкапсулированные концевые образования. Свободные нервные окончания располагаются между эпидермальными клетками и воспринимают болевые раздражения. Тактильные тельца Меркеля локализуются в основном на кончиках пальцев и реагируют на прикосновение. Мейснеровы тельца находятся на ладонях, подошвах, губах, кончике языка, слизистой оболочке гениталий и очень чувствительны к прикосновению. Пластинчатые тельца Фатера-Пачини расположены в глубоких слоях кожи, воспринимают давление. Колбы Краузе считаются холодовыми рецепторами, а тельца Руффини тепловыми. Кроме перечисленных рецепторов, есть множество других. Поэтому кожа может рассматриваться как чувствительный орган, покрывающий всю поверхность тела. Тесная взаимосвязь кожи и нервной системы обусловливается происхождением из одного внутреннего зародышевого листка.

Рецепторы содержатся также в более глубоких тканях: мышцах, сухожилиях, фасциях, суставах. Мышечные рецепторы включаются в нервно-мышечные веретена, реагируя на растяжение мышц, и ответственны за осуществление рефлекса растяжения, или миотатического рефлекса. Афферентные волокна, называемые анулоспинальными или первичными окончаниями, закручены вокруг середины мышечного веретена. Эти волокна относятся к быстропроводящим. Между сухожилием и мышцей располагаются ветви толстых миелиновых волокон (сухожильный орган Гольджи), которые реагируют на натяжение.

Рецепторы являются периферическими окончаниями афферентных нервных волокон, так называемых периферических отростков псевдоуниполярных нейронов спинномозговых ганглиев. Проходя через входную зону задних корешков в спинной мозг, отдельные волокна разделяются на многочисленные коллатерали, обеспечивая синаптические связи с другими нейронами спинного мозга. Все афферентные волокна при прохождении через входную зону задних корешков лишаются миелинового покрытия. При этом волокна, исходящие из нервно-мышечных веретен, занимают самую медиальную часть корешка. Среднюю часть корешка занимают волокна, исходящие из инкапсулированных рецепторов и проводящие также прикосновение, вибрацию, давление, дискриминацию. Наиболее латеральные волокна почти не миелинизированы и проводят болевые и температурные импульсы.

Первым нейроном болевой и температурной чувствительности являются псевдоуниполярные нейроны спинномозговых узлов, периферические ветви которых представляют собой тонкие миелиновые и безмиелиновые волокна, направляющиеся к соответствующему участку кожи (дерматому).

Центральные ветви этих клеток (аксоны) входят в спинной мозг через латеральную часть задних корешков. В спинном мозге, разделяясь на короткие восходящие и нисходящие коллатерали, которые через 1–2 сегмента образуют синаптическую связь с нервными клетками желатинозной субстанции, формируют латеральный спиноталамический путь. Волокна этого пути проходят через переднюю спайку в противоположную половину спинного мозга и продолжаются в наружной части бокового канатика и далее вверх к таламусу. Волокна обоих спиноталамических путей имеют соматотопическое расположение, латеральнее находятся волокна от ног, медиальнее от рук, от шеи, так называемое эксцентрическое расположение длинных проводников. Латеральный спиноталамический путь сопровождает медиальную петлю в стволе мозга и оканчивается в вентролатеральном ядре таламуса. От клеток этого ядра идут волокна III нейрона, направляясь через заднюю треть задней ножки внутренней капсулы позади пирамидного пути, и лучистый венец к коре постцентральной извилины (поля 1, 2, 3). В постцентральной извилине имеется соматотопическое представительство иннервируемых частей тела. Не все афферентные импульсы передаются таламусом в чувствительную кору. Чувствительные сигналы могут быть немедленно преобразованы в двигательные реакции. Это обусловлено существованием сенсомоторных кругов обратной связи. Пирамидные волокна этих коротких кругов обычно оканчиваются прямо на клетках передних рогов спинного мозга без каких-либо вставочных нейронов.