Мозгоправы. Нерассказанная история психиатрии - Джеффри Либерман

Другие преподаватели импровизировали, словно джазовые музыканты, и призывали к этому своих учеников. Несмотря на то что такой подход, безусловно, учитывал индивидуальные проблемы и опыт каждого пациента, а также давал определенную свободу врачу, он делал диагнозы противоречивыми и непостоянными. Впечатлительных молодых психиатров сбивал с толку разнообразный набор отколовшихся от фрейдизма теорий Адлера, Юнга, Салливана, Кляйна, Кохута и многих других творческих мыслителей и убедительных ораторов. Складывается впечатление, будто каждая диагностическая модель оказывала влияние на профессиональное сообщество благодаря харизматичной личности ее создателя, а не научным исследованиям и убедительным доказательствам. Когда в 1970-е годы дело дошло до клинических испытаний, выяснилось, что специалисты руководствовались не DSM, а теориями отдельных деятелей.

Большинство психиатров, конечно, не видели в этом проблемы. В определении ментальных расстройств царит полная анархия? Так даже лучше, ведь есть свобода выбора: можно подобрать то, что подходит именно мне! Подотчетность в этой сфере медицины практически отсутствовала. Более того, не было ничего хотя бы отдаленно напоминающего утвержденные клинические рекомендации. Но, когда было опубликовано исследование, ворвавшееся в мир психиатрии с силой тарана, самодовольным настроениям пришел конец.

В 1973 году на страницах престижного научного журнала Science появилась сенсационная разоблачительная статья. После публикаций с сухими названиями вроде «Использование радиоуглеродного метода для определения даты самого раннего появления домашних животных» и «Поток генов и дифференциация населения» появился заголовок, моментально захватывающий внимание: «Психически здоровые на месте сумасшедших». Автор статьи – Дэвид Розенхан, малоизвестный адвокат из Стэнфорда, который недавно получил диплом психолога, но пока не имел клинического опыта. В самом первом предложении он ясно дал понять, что намерен решить один из самых главных вопросов для тех направлений медицины, которые занимаются изучением психики: «Если существуют ментальное здоровье и безумие, то как их определить?»

Розенхан предложил провести эксперимент, чтобы узнать, как американские врачи ответят на этот вопрос. Предположим, в больнице для душевнобольных оказались совершенно нормальные люди без ментальных заболеваний в анамнезе. Окружающие поймут, что они здоровы? Если да, то как? Розенхан предлагал не ограничиваться мысленным экспериментом и изложил результаты необычного исследования, которое провел за год до этого.

Без ведома сотрудников различных больниц он сумел добиться того, что в двенадцать психиатрических лечебниц в пяти штатах на Восточном и Западном побережьях приняли восемь здоровых человек (некоторые из его «сообщников» попадали в несколько больниц). «Пациенты» использовали вымышленные имена, возраст и профессию, предварительно договорившись о психиатрическом освидетельствовании по телефону. На приеме эти люди сообщали, что слышат голоса, которые говорят им три слова: «пустой», «полый» и «стук».

В каждом случае псевдопациентов принимали в стационар. Как только эти люди оказывались в психиатрическом отделении, им (по указанию Розенхана) нужно было сообщить персоналу, что голосов они больше не слышат. При этом говорить, что ранее они симулировали заболевание, запрещалось. Люди продолжали вести себя нормально и не демонстрировали никаких симптомов ментального расстройства. Медсестры по-разному описывали их поведение: «дружелюбность», «сговорчивость», «отсутствие патологических признаков».

Обман в процессе проведения эксперимента не вскрылся. Всем, кроме одного человека, был поставлен диагноз «шизофрения» (последнему – «маниакально-депрессивный психоз»). И всех, кроме этого пациента, выписывали с диагнозом «шизофрения в стадии ремиссии». Срок пребывания в больнице варьировался от семи до пятидесяти двух дней. При этом, как с негодованием отмечал Розенхан, никто из медицинского персонала не поднял вопрос о том, что эти люди психически здоровы. (Данное заявление спорно, ведь многие медсестры указывали, что псевдопациенты вели себя нормально.) Он сделал следующий вывод: «В психиатрических больницах мы не можем отличить здоровых от сумасшедших». Розенхан осудил докторов за ненадежную диагностику и навешивание ярлыков. Второе обвинение кажется несколько ироничным, поскольку в то время большинство специалистов отказывались навешивать ярлыки конкретных диагнозов, так как полагали, что каждый человек индивидуален, а это дает пространство для интерпретаций.

Статья Розенхана в журнале Science вызвала всеобщее возмущение и насмешки как среди обычных людей, так и среди представителей медицинского сообщества. Психиатры такой реакции совершенно не ожидали, поэтому заняли оборонительную позицию. Они критиковали исследование Розенхана, утверждая (на мой взгляд, вполне обоснованно), что если человек приходит в психиатрическую больницу и жалуется на то, что слышит голоса, то принять его для наблюдения и лечения – это вполне разумно и этично. В конце концов, шизофрения – опасное заболевание. Если бы врачи не верили своим пациентам, то под угрозой оказалась бы не только психиатрия, но и вся медицина в целом. Если женщина в приемном покое жалуется на боль в груди, но врачи отказываются проводить обследование, если она не приведет доказательств, то это может привести к ее смерти. Или, скажем, если мужчина симулировал болезнь, намеренно проглотив ампулу с кровью и начав кашлять в приемном покое, то цинично объявлять докторов некомпетентными, если они решат провести эндоскопию, чтобы выявить источник кровотечения.

Розенхан открыто говорил о своей нелюбви к психиатрии. Заметив возмущение, которое вызвала его первая статья, он увидел в этом возможность нанести еще больший ущерб пошатнувшемуся авторитету данной отрасли медицины. Розенхан обратился в крупную престижную клинику, сотрудники которой особенно громко выступали против его статьи, и предложил: «В течение следующего года я отправлю к вам нескольких псевдопациентов. Попробуйте их обнаружить, ведь теперь вы знаете, что они придут. В конце года мы посмотрим, скольких вам удастся найти». Больница, название которой не сообщалось, заглотила наживку и приняла вызов. А зря.

Из 193 новых пациентов, обследованных в течение следующего года, медики назвали возможными симулянтами 41 человека. Розенхан ликовал: он заявил, что вообще не отправлял в клинику псевдобольных. Затем он сказал, что, учитывая неспособность врачей отличать здоровых людей от сумасшедших, они превращаются в тюремщиков от медицины, которые сажают за решетку ни в чем не повинных людей.

Большинство специалистов восприняли исследование Розенхана как попытку самоутвердиться. Тем не менее они испытывали смущение и не могли игнорировать протест общества. В газетах выходило огромное количество авторских колонок и писем редакторам, в которых психиатрию называли мошенничеством и шарлатанством. Более тревожным признаком для специалистов было то, что разочарование в данной отрасли начали открыто выражать врачи других специальностей и страховые организации. После публикации исследования Розенхана страховые компании (например, Aetna и Blue Cross) резко сократили выплаты на лечение ментальных расстройств, поскольку все больше и больше осознавали тот факт, что диагностика и терапия ничем не регламентировались, а специалисты не были никому подотчетны. В 1975 году вице-президент компании Blue Cross в интервью Psychiatric News сказал следующее: «В психиатрии, по сравнению с другими видами медицинских услуг, меньше ясности и единообразия в терминологии, которая касается диагностики, способов лечения и типов учреждений, оказывающих