Мозгоправы. Нерассказанная история психиатрии - Джеффри Либерман

Medicaid[17] и частных страховых компаний. Заявки на финансирование научных исследований одобряются (или отклоняются) в зависимости от использования диагностических критериев руководства, которое стимулирует (или сдерживает) дорогостоящие фармакологические исследования и разработки. Тысячи программ в больницах, офисах, школах, колледжах, тюрьмах, домах престарелых и общественных центрах зависят от классификации DSM. Справочник предписывает нанимателям принимать во внимание потребности работников с психическими отклонениями и определяет требования о компенсации таким людям. Адвокаты, судьи и сотрудники пенитенциарных учреждений используют данное руководство для определения меры уголовной ответственности и возмещения ущерба в ходе судебного разбирательства. Родители могут договориться о бесплатном образовании для ребенка или об особых условиях в школе, если подтвердится один из описанных в этом классификаторе диагнозов.

Но наибольшее влияние руководство оказывает на жизни десятков миллионов людей, страдающих психическими заболеваниями и страстно желающих облегчить свое состояние, – ведь DSM точно описывает каждое известное ментальное расстройство. Именно подробные определения наделяют справочник еще большей силой, хотя он и так обладает беспрецедентным влиянием.

Но как мы этого достигли? Как перешли от предложенных психоаналитиками определений шизофреногенных матерей и неврозов, источником которых является конфликт между бессознательными психическими механизмами, к диагнозам DSM, которые варьируются от шизоаффективного расстройства депрессивного типа (код 295.70) до трихотилломании (код 312.39), при которой человек буквально рвет на себе волосы? И как мы можем быть уверены в том, что современные определения ментальных расстройств лучше тех, которые предложил Фрейд и его последователи? Как мы увидим, психоанализ и DSM на протяжении почти целого столетия развивались параллельно, но затем их пути пересеклись и они столкнулись в серьезной схватке за самую душу психиатрии – определение душевного расстройства.

Корни библии психиатрии уходят в 1840 год. Именно тогда Бюро переписи населения США впервые собрало данные по ментальным расстройствам. США тогда было немногим больше пятидесяти лет. Месмер умер незадолго до этой даты, Фрейд еще не родился, а буквально каждый американский психиатр был алиенистом. Власти США были одержимы идеей сбора статистических данных о своих гражданах в процессе переписи, которая была закреплена конституцией и проходила раз в десять лет. В переписи 1830 года впервые нашли отражение нарушения здоровья. Правда, ограничивались они лишь глухотой и слепотой. В переписи населения США за 1840 год появились упоминания о психических расстройствах. Но и здесь вариантов было мало – лишь одна графа «сумасшедший или идиот».

В эту широкую категорию были объединены все бесчисленные ментальные расстройства и нарушения развития. Переписью занимались федеральные маршалы США, которые не получили инструкций относительно того, на основе каких признаков ставить галочку в данной строке. Вероятно, составители вопросов для переписи руководствовались распространенным тогда определением «сумасшествия». Им считалось любое нарушение психики, которое проявлялось настолько ярко, что человека приходилось отправлять в тюрьму или лечебницу. К таким нарушениям причислялись известные ныне шизофрения, биполярное расстройство, депрессия и деменция. Точно так же под «идиотией» понимали умственную отсталость любой степени. Сегодня мы бы выделили в этой категории синдром Дауна, аутизм, синдром Мартина – Белл, кретинизм и другие заболевания. Но при отсутствии четких указаний каждый маршал составил собственное представление о том, что такое умственная неполноценность. Зачастую их представления формировались на базе откровенно расистских взглядов.

«Самые вопиющие и заметные ошибки встречаются в публикациях данных переписи населения по поводу распространенности среди народа безумия, слепоты, глухоты и немоты», – говорится в обращении Американской статистической ассоциации, направленном в Палату представителей в 1843 году.

Возможно, это первый пример гражданского протеста против навешивания ярлыков на людей с ментальными расстройствами. «Во многих городах к сумасшедшим причислили всех чернокожих. В остальных городах среди безумцев оказались две трети, треть, четверть и одна десятая чернокожих только из-за своей расы. Кроме того, ошибки переписи столь же очевидны в отношении безумия среди белых», – написано в обращении. Еще большую тревогу вызывает тот факт, что результаты переписи были использованы для защиты рабства. Поскольку зафиксированные показатели сумасшествия и идиотии среди афроамериканцев в северных штатах были намного выше, чем в южных, сторонники рабства утверждали, что оно положительно сказывается на психическом здоровье.

Как ни странно, такое примитивное разделение психических состояний на сумасшествие и идиотию сохраняется в современных учреждениях и по сей день. На момент написания этой книги каждый американский штат имеет свою административную инфраструктуру отдельно для людей с ментальными заболеваниями и отдельно для людей с нарушениями развития, несмотря на то что каждое из данных состояний воздействует на похожие структуры мозга и психические функции. Такое несколько произвольное разделение отражает историческое и культурное влияние на наше восприятие подобных состояний, а не на какую-либо научно обоснованную реальность. Подобная искусственная категоризация привела к тому, что расстройствами, связанными с употреблением психоактивных веществ, зачастую занимаются в отдельных государственных учреждениях со своей инфраструктурой, несмотря на то что лечение зависимости принципиально ничем не отличается от лечения других заболеваний.

К двадцатому веку в ходе переписи населения стало уделяться повышенное внимание сбору статистических данных о пациентах психиатрических лечебниц, поскольку считалось, что большинство душевнобольных находятся именно там. Но в каждом учреждении существовала своя система категоризации пациентов, поэтому статистика по ментальным расстройствам оставалась крайне противоречивой и глубоко субъективной. В ответ на эту какофонию классификационных систем в 1917 году Американская медико-психологическая ассоциация (предшественница Американской психиатрической ассоциации) поручила своему Комитету по статистике создать единую систему сбора и представления данных по всем психиатрическим учреждениям США.

В состав Комитета по статистике входили алиенисты-практики, а не исследователи и не теоретики, поэтому они опирались на собственные клинические рекомендации при классификации психических заболеваний. Ментальные расстройства разделили на двадцать две «группы», такие как «психоз с опухолью головного мозга», «психоз, характерный для сифилиса» и «психоз, характерный для старческого слабоумия». Получившаяся в результате классификация была опубликована в виде небольшого тома под названием «Статистическое руководство для использования в учреждениях для душевнобольных» (The Statistical Manual for the Use of Institutions for the Insane). Психиатры быстро приняли решение называть ее «Стандартом».

В течение следующих трех десятилетий «Стандарт» был наиболее широко используемым перечнем психических заболеваний в США, хотя его единственной целью являлся сбор статистических данных о пациентах, находящихся в лечебницах. Эта классификация не предназначалась (и не использовалась) для диагностики амбулаторных больных в кабинетах психиатров. «Стандарт» – предшественник DSM. В итоге «Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам» позаимствует у «Стандарта» часть названия – «статистическое руководство» (которое, в свою очередь, было взято из лексикона людей, занимавшихся переписью населения в девятнадцатом веке).

Несмотря на существование «Стандарта», единого мнения по поводу основных категорий ментальных расстройств в начале двадцатого века не сложилось. Каждый крупный учебный центр по подготовке психиатров использовал собственную диагностическую систему, которая удовлетворяла его требованиям. Психозу давали разные определения