Империя депрессии. Глобальная история разрушительной болезни - Джонатан Садовски

В 1970-х годах, когда в сфере психического здоровья акцент снова сместился на биологию, перед психоаналитиками встал непростой выбор. Разумеется, психотерапия, по большей части представленная психоанализом, никуда не делась. Но среди психиатров, а затем и широкой публики, стало крепнуть убеждение, что депрессия – результат расстройства умственной деятельности. Подробнее расскажу об этом в следующих главах, пока же назову три главных причины. Первая – антидепрессанты; их очевидная эффективность заставила многих думать, что причины депрессии кроются в биологии человека. Отмечу любопытный факт: физические методы лечения депрессии существовали не одно столетие, но прежде никто не предлагал из-за них искоренять психологию. Вторая – развитие генетики. Появилось больше научных доказательств наследственного характера однополярного депрессивного расстройства. И последним фактором стал выход третьего, уже переработанного издания Диагностического и статистического справочника по психическим расстройствам (DSM-III). Новое руководство избегало упоминания о причинах как депрессии, так и многих других психических недугов, заостряя внимание на их описании. Справочник лишил диагнозы психоаналитической терминологии, а описательный характер, вероятнее всего, привлекал сторонников биологического подхода к психологии. Сам по себе биологический подход был не нов, однако прежде не было столь агрессивного упора на то, что только он имеет значение.

Психоаналитикам пришлось отреагировать. Кто-то из них перестроился и стал заниматься биологической психиатрией. Другие, напротив, сфокусировались исключительно на психологических причинах и способах лечения. Но большая часть трудов психоаналитиков о депрессии с 1970-х годов и по настоящее время говорит об избрании третьего пути: согласие с биологическим методом и одобрение его. Специалисты не считали, что новые биологические методы опровергают психоанализ или делают его устаревшим, – они видели их взаимодополняющими.

Сильвано Ариети и Жюль Бемпорад, написавшие в 1978 году учебник о депрессии с точки зрения психоанализа, сообщали о высоких результатах применения антидепрессантов, хотя полагали, что большинству пациентов также понадобится и психотерапия[282]. Психолог Нэнси Мак-Вильямс, автор учебника психоаналитической диагностики, также поддерживала применение лекарственных средств. Мак-Вильямс утверждала: самые тяжелые пациенты с депрессией включали «страдающих галлюцинациями и безжалостно ненавидящих себя душевнобольных, которые до изобретения антидепрессантов потратили бы годы работы самоотверженного психотерапевта, по-прежнему свято веря, что, разрушив себя, спасут мир»[283]. Она также признавала генетическую предрасположенность к депрессиям. Но психоаналитики твердо стояли на том, что значение симптомов нельзя списывать со счетов, и винили сторонников исключительно биологического подхода в отрыве от субъективного опыта.

Присутствие физических проявлений при депрессии также не означает, что причина кроется исключительно в биологии пациента. Британский психоаналитик Джон Боулби, имевший огромное влияние на протяжении многих десятилетий, опубликовал в 1980 году последний том своей трилогии о привязанности и утрате. По мнению Боулби, химические изменения в мозге не предполагают того, что последовательность «причина – следствие» звучит как «сначала биохимия, потом настроение»[284]. Он обнаружил, что люди с депрессией часто имели тяжелые отношения с родителями; им порой твердили, что они недостойны любви или что они недостаточно хороши; встречались также случаи действительной потери родителя в детстве[285]. Ариети и Бемпорад в своем учебнике подчеркивали, что текущие знания о генетике и биохимии мозга далеки от неоспоримых, – что в перспективе оказалось очень разумным аргументом, поскольку они до сих пор не являются таковыми[286]. Также авторы утверждали, что эффективность лекарств не означает, что психотерапия не имеет значения, – скорее, физические изменения при депрессии можно лечить отдельно[287]. Учебник психоанализа 2004 года расхваливал кратковременную терапию, когнитивную психотерапию и препараты, однако констатировал, что лечение депрессии – задача не из простых (что верно и по сей день). Также в нем утверждалось, что в легких случаях и случаях средней тяжести помогает психодинамическая терапия и что она также может помочь пациентам с биполярным расстройством и большим депрессивным расстройством, если им облегчить симптоматику с помощью медикаментов[288].

Юлия Кристева, философ и психоаналитик из Болгарии, с 1960-х годов работавшая во Франции, рассматривала гендерное соотношение в депрессии сквозь призму психоанализа[289]. Те, кто занимался психическим здоровьем, десятилетиями задавались вопросом: отчего женщинам чаще, чем мужчинам, ставят диагноз «депрессия»? То ли женщины больше подвержены депрессиям, нежели мужчины, а может, у женщин депрессия просто чаще диагностируется? А если женщины действительно больше страдают от депрессии, то почему? Или все же дело в диагностике?[290] Некоторые психоаналитики-феминистки, опираясь на идею интроекции, предположили: дело в самоидентификации – мальчики меньше подвержены интроекции матери, потому что они другого пола[291]. Девочки соотносят себя с матерями, глубже вбирают их в себя и направляют гнев на интроецируемые объекты.

По словам Кристевой, основная задача для маленьких детей – обрести автономность[292], что, в свою очередь, требует психического матрицида[293]. Девочкам, которые идентифицируют себя с матерью, это сделать значительно труднее. Меланхоличная девочка, которая не смогла убить мать, должна убить себя. Иными словами, мать как потерянный объект утрачена не до конца. Кристева видит психоанализ как шанс облечь опыт в слова и интерпретировать их как антидепрессант. Это может выглядеть как чисто психологическая теория, но Юлия, чья книга вышла в тот же год, когда был одобрен «Прозак», также была сторонницей применения медикаментозной терапии аффективных расстройств[294].

Самой амбициозной попыткой интеграции биологии в психоанализ стало создание нейропсихоанализа. Ведущей фигурой направления стал южноафриканский нейропсихолог и психоаналитик Марк Солмс. Суть его теории заключалась в том, что и нейропсихология, и психоанализ исследуют мозговую активность, просто с разных сторон: неврология рассматривает объективный, физический процесс, а психоанализ – субъективный[295]. При таком подходе ум и мозг не являются разными явлениями по отношению друг к другу, а представляют собой разные способы рассматривать и объяснять одно и то же.

Нейропсихоанализ депрессии предполагает, что эмоции являются функциями. Солмс и его коллеги утверждают, что у мозга имеется «поисковый» механизм, побуждающий животных искать пищу, секс и другие удовольствия. Эмоции, запускающие поисковый механизм в мозге, необходимы для начала взаимодействия с внешним миром. У Боулби они позаимствовали концепцию, согласно которой из-за недостатка привязанности или социальной дезадаптации[296] следует «протестное» поведение. Животное будет стараться воссоединиться с «потерянным» объектом. Но если попытки будут безуспешными, оно прекратит попытки, отчего система поиска в мозгу заглушается, а это приводит к чувству опустошения, омертвения и безнадежности. Антидепрессанты потери не вернут, но они все же работают, потому что воздействуют на мозговые процессы. Причина, по которой одни испытывают после потери здоровую скорбь, а другие впадают в депрессию, может крыться в том, что ей ранее предшествовали другие, неразрешенные потери, что приводит к чувству безнадежности. Многие из этих идей вторят воззрениям аналитиков вроде Абрахама или Бибринга, не заставших эпоху антидепрессантов