Пациент и психоаналитик: основы психоаналитического процесса - Кристофер Дэр

Анализ психоаналитической литературы, посвященной контрпереносу, показывает, что большинство авторов либо придерживается одной из двух вышеизложенных точек зрения, либо разделяет обе, а именно: а) контрперенос является помехой в практической работе психотерапевта; б) контрперенос – полезный практический инструмент в анализе. Проблемы, возникающие в связи с этим, уже рассматривались в литературе по психоанализу (например, Orr, 1954). Хоффер (Hoffer, 1956) был одним из первых, кто попытался разобраться в некоторой путанице, связанной с самим термином, проведя различие между переносом аналитика на пациента и контрпереносом, но при этом идиосинкратически увязал перенос аналитика с его гуманностью и сочувственным пониманием реальных нужд пациента, а контрперенос с интрапсихическими реакциями аналитика, включая и ограниченность в понимании материала, поступающего от пациента. Кернберг в своем обзоре работ, посвященных контрпереносу (Kernberg, 1965) указал на то, что смысловое расширение данного термина до включения в него всех эмоциональных реакций психоаналитика на пациента вызывает много недоразумений и лишает сам термин своего специфического смысла. Однако, он также цитирует и работы, содержащие критические замечания к установившемуся первоначально взгляду на контрперенос как на «сопротивление» или «слепое пятно» («мертвая зона» = blind spot) психоаналитика, поскольку такая установка, усматривающая в контрпереносе нечто «отрицательное», неизбежно затушевывает значение последнего. Такой взгляд может породить у аналитика «фобическую» установку по поводу собственных эмоциональных реакций и, таким образом, ограничить его возможности понимания пациента. Он указывает – сходного мнения придерживается ряд других авторов (например, Winnicott, 1949), – что более полное рассмотрение эмоциональной реакции аналитика приобретает особую важность при лечении пациентов с глубокими расстройствами личности, равно как и в других случаях серьезных психических нарушений, а также у больных психозами.

Инсайт, достигаемый при психоаналитическом лечении пациентов с пограничными случаями, деликвентных (с отклоняющимся поведением) и больных психозами, явившимся следствием так называемого «расширения сферы применения психоанализа», постепенно используется все более широко. Ярче всего это проявляется в отношении понимания и применения контрпереноса в контексте межличностных отношений между пациентом и психоаналитиком. Так, Кернберг (Kernberg, 1975), описывая лечение больных с пограничными состояниями, указывает, что примитивные интернализованные объект-отношения пациента мобилизуют через проективную идентификацию параллельные примитивные объект-отношения у психоаналитика. Субъективно аналитик переживает проективные аспекты самости пациента. Со стороны пациента, проективная идентификация есть способ управления спроектированными частями, контролируемыми аналитиком, так что аналитик переживается пациентом как обладающий отщепленными и спроецированными аспектами собственной самости пациента. В основе эмпатии психоаналитика к пациенту заложено то, что аналитик тоже содержит в себе примитивные объект-отношения, способные мобилизовываться проекциями пациента.

Гринберг (Grinberg, 1962) описывает реакции психоаналитика на свои собственные бессознательные контрпереносные ответы (responses), как «проективную контр-идентификацию». Определение Гринберга акцентирует внимание на том, что контрперенос следует рассматривать в самом общем смысле, то есть как включающий в себя защитные реакции психоаналитика против ощущений, возникающих у него под воздействием пациента. Так, например, аналитик может прореагировать на эротические чувства, вызываемые у него пациентом, появлением в качестве защитной реакции отвращения и враждебности к последнему.

Выше (глава 4) мы проследили развитие теории переноса Клейн с ее особым акцентом на проективной идентификации, рассматриваемой и как нормальное, и как патологическое явление. С этим связана и наблюдаемая в последние годы тенденция в аналитической школе Клейн уделять все большее внимание использованию контрпереноса. Мы ссылались на мнение Джозефа о том, что главный способ понимания и интерпретации переноса лежит в контрпереносе психоаналитика. Байон (Bion, 1959, 1962) уподобляет функцию проективной идентификации в аналитической ситуации тому, как плачущий ребенок проектирует свое расстроенное состояние на мать, которая как бы «впитывает» его и поэтому может отреагировать соответственным образом. Спроектированное несчастье подвергается, таким образом, тому, что Байон называет «фантазией» (reverie), то есть осуществляемому матерью процессу оценки текущей проблемы и соответствующего ее разрешения. Функция аналитика является той же: он «удерживает» проекции пациента в состоянии его «фантазии» (reverie) и реагирует с помощью соответствующих интерпретаций (Hinshelwood, 1989).

Сигал (Segal, 1977) указывает на то, что есть обстоятельства, способные помешать психоаналитику «удерживать» проекции пациента:

«Существует целая область патологии пациента… особо стремящаяся разрушить ситуацию „удержания“. Это – вторжение в сознание психоаналитика с помощью соблазна или агрессии, приводящих последнего к растерянности или беспокойству, а также атака на узловые точки в сознании аналитика. Нам следует попытаться извлечь пользу из такой ситуации и научиться взаимодействию между пациентом и нами исходя именно из того факта, что наше „удержание“ нарушено. Из таких нарушений способности аналитика действовать последний и должен сделать вывод о наличии определенных психотических процессов».

Следует отметить, что с точки зрения представителей клейнианской школы психотические процессы составляют содержание психики любого человека.

Хотя открытия, сделанные последователями школы Мелани Клейн и методы, разработанные ими, составили важную веху в развитии взглядов на контрперенос, существуют также и иные подходы. Есть исследователи, которые, признавая большое значение перспектив взаимодействий типа перенос-контрперенос, рассматривают их с совершенно иных теоретических позиций. Лоувальд (Loewald, 1986) замечает, что перенос и контрперенос нельзя рассматривать раздельно друг от друга. «Они являются двумя проявлениями одного и того же динамического процесса, состоящего из бесчисленного множества переплетающихся между собой явлений, в которых зарождается индивидуальная жизнь, сохраняясь затем в ее бесчисленных преобразованиях. Одно из таких преобразований и демонстрирует себя в столкновениях, имеющих место на аналитическом сеансе».

По мнению Маклафлина (McLaughlin, 1981) становится все более очевидным, что в психоаналитической ситуации «обе стороны действуют как бы в условиях коммуникативного поля необычной чувствительности и утонченности, в котором постоянно происходит чрезвычайно интенсивное взаимодействие в виде переноса и контрпереноса, – поля, в котором весьма мала вероятность высказывания нейтрального или каталитического характера, равно как и вероятность того, что какое-либо высказывание будет воспринято нейтрально». Точно так же Лангс (Langs, 1978) использует понятие «биперсонального поля» и рассматривает перенос как продукт взаимодействия двух людей. Лангс характеризует биперсональное поле как

«темпорально-физическое пространство, внутри которого происходит аналитическое взаимодействие. Здесь пациент выступает как один из полюсов, психоаналитик – как другой. Данное поле охватывает как интеракционные, так и интрапсихические механизмы, и каждое событие внутри поля получает векторы от обоих участников. Само поле определяется рамкой – основными правилами психоанализа, – которая не только ограничивает само поле, но в большой степени вносит вклад в его коммуникативные свойства, в способности психоаналитика контролировать пациента, а также удерживать его проективные идентификации».

Сандлер (Sandler, 1976) в своей работе о контрпереносе и «ролевой ответственности» высказал идею о том, что пациент испытывает стремление актуализировать, вызвать к реальности само-объектную интеракцию, представленную в его доминирующей бессознательной наполненной желаниями фантазии. Эта интеракция, предусматривающая одну роль для субъекта, а другую – для объекта («ролевое взаимодействие»), стремится к реализации посредством манипуляции аналитиком в переносе через быстрые бессознательные (включая и невербальные) сигналы. Такое давление со стороны пациента, имеющее цель спровоцировать или вызвать определенную реакцию у психоаналитика, может привести к появлению у последнего контрпереносных переживаний или даже контрепереносного разыгрывания (enactment) со стороны аналитика (рефлексия на его «ролевую ответственность»). Такие разыгрывания следует рассматривать как компромисс между ролью, которую пациент пытается навязать психоаналитику, и собственными наклонностями последнего. То, что психоаналитик осознает такие ролевые реакции, может послужить важным ключом к решению доминантного конфликта переноса и связанных с ним трансферентных фантазий пациента. В связи с этим Сандлер вводит понятие «свободно плавающего реагирования» аналитика (обычно не выходящего за пределы, установленные основными правилами аналитической ситуации). Моэллер (Moeller, 1977a,b) подчеркивает, что необходимо осознать обе стороны ролевых отношений, субъекта и объекта, то есть постигнуть интрапсихически само взаимоотношение в его целостности с тем, чтобы аналитик оказался в состоянии понять ту ситуацию, в которой находится пациент».