Миофасциальные боли и дисфункции. Руководство по триггерным точкам (в 2-х томах). Том 2. Нижние конечности - Джанет Г. Трэвелл

Во время бега и занятия спортом

Длинный сгибатель пальцев стопы очень важен для спортсменов, занимающихся бегом. Например, Kamon [32] установил, что эта мышца становилась очень активной во время фазы отталкивания пальцев от грунта и приземления при прыжках вверх на обеих ногах. Бег по сыпучему песку вызывал очень мощное скручивающее действие пальцев стопы [45].

5. ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ (МИОТАТИЧЕСКАЯ) ЕДИНИЦА

Агонистами длинных сгибателей пальцев стопы являются короткие сгибатели пальцев стопы и большого пальца стопы, а антагонистами — длинные (наружные) и короткие (внутренние собственные) разгибатели пальцев.

К основным подошвенным сгибателям голеностопного сустава относятся икроножная и камбаловидная мышцы, которым помогают длинные сгибатели пальцев, задняя большеберцовая мышца, длинная и короткая малоберцовые мышцы. Основными инвертирующими мышцами стопы являются передняя большеберцовая и задняя большеберцовая мышцы, которым также помогают наружные сгибатели пальцев стопы.

6. СИМПТОМЫ

Пациенты жалуются на боль в стопах во время ходьбы. Боль возникает в передней части подошвенной поверхности стопы и пальцев. У таких пациентов часто возникает необходимость использовать промышленно изготовленные ортопедические изделия или вкладыши в обувь, чтобы снизить физический стресс в стопах. Большинство пациентов привыкают к таким вкладышам и продолжают пользоваться ими даже после инактивации миофасциальных триггерных точек, вызывавших болевые ощущения.

Миофасциальные ТТ длинных (наружные) сгибателей пальцев стопы могут иногда вызывать болезненное сокращение этих мышц, подобно судорогам икроножных мышц, хотя чаще «судорожное» сокращение сгибателей пальцев стопы бывает следствием раздражения миофасциальных ТТ собственных (внутренние) сгибателей пальцев стопы.

Дифференциальная диагностика

Боль по внутренней поверхности голеностопного сустава, иногда вызываемая миофасциальными ТТ длинного сгибателя пальцев стопы, может имитировать симптомы синдрома канала предплюсны (tarsal tunnel syndrom), если врач недостаточно осведомлен о триггерно-точечном механизме появления боли и не исследует мышцу на наличие миофасциальных триггерных точек.

Другие миофасциальные болевые синдромы

Отраженная боль из длинного сгибателя пальцев стопы (см. рис. 25.1, а) и задней большеберцовой мышцы (см. рис. 23.1) появляется на подошвенной стороне стопы и пальцев. Вместе с тем отраженная боль из миофасциальной триггерной точки длинного сгибателя пальцев стопы сосредоточивается на подошве, в то время как отраженная боль из ТТ задней большеберцовой мышцы — над пяточным сухожилием, а на подошву распространяется разлитая болевая зона. Отраженная боль из длинного сгибателя пальцев стопы и из мышцы, отводящей мизинец стопы (см. рис. 26.3, а), появляется по наружной стороне подошвенной поверхности стопы, но боль мышцы, отводящей мизинец стопы, обычно ограничивается областью головки V плюсневой кости и не распространяется на пальцы стопы. Эссенциальные болевые зоны ТТ в длинном сгибателе пальцев стопы и мышце, приводящей большой палец стопы (см. рис. 27.2, а), практически одинаковые, однако разлитая болевая зона ТТ в мышце, приводящей большой палец стопы, не распространяется на пальцы и по всей нижней конечности. Болевые синдромы длинного сгибателя пальцев стопы и межкостных мышц (см. рис. 27.3) проявляются одинаково при заболевании разных межкостных мышц стопы. Миофасциальные ТТ межкостных мышц вызывают боль главным образом в соответствующих пальцах и в продольных мышечных пучках в области их основания, особенно по подошвенной поверхности.

Боль, отраженная из миофасциальных ТТ короткого сгибателя пальцев стопы (см. рис. 26.3, б), обычно распространяется поперек подошвы и достигает области головок плюсневых костей. Для боли, возникающей из обоих длинных сгибателей пальцев стопы, такая поперечная ориентация не характерна.

В эссенциальную болевую зону обоих длинных сгибателей пальцев стопы (см. рис. 25.1, б) и короткого сгибателя большого пальца стопы (см. рис. 27.2, б) вовлекается подошвенная поверхность большого пальца, вместе с тем из короткого сгибателя большого пальца боль отражается прежде всего на внутреннюю поверхность стопы, а разлитая болевая зона захватывает тыльную поверхность большого пальца стопы.

Такая неопределенность прояснится после тщательного прощупывания всех подозрительных мышц, выявления уплотненных пучков мышечных волокон, очаговой болезненности в области миофасциальной триггерной точки и сопоставления полученных при обследовании данных с жалобами больного.

Деформации пальцев

Молоткообразные пальцы и когтистая стопа. Молоткообразные пальцы и когтистая стопа (см. гл. 24, том 2) могут быть следствием чрезмерной функциональной активности длинных сгибателей пальцев, причиной которой служат сгибательная стабилизация или замена [31].

Стабилизация согнутого положения пальцев происходит главным образом тогда, когда длинные сгибатели пальцев пытаются прочно стабилизировать костные структуры стопы при наличии очень высокой способности стопы оставаться в резко выраженном вальгусном положении (плоская вальгусная деформация стопы). Пронация стопы в подтаранном суставе обусловливает чрезмерную подвижность и разболтанность среднеплюсневого сустава, что в свою очередь приводит к чрезмерной подвижности переднего отдела стопы [31]. Длинные сгибатели пальцев стопы в подобных случаях начинают действовать намного раньше и действие их продолжается дольше, чем при нормальной походке [29]. Вместо стабилизации переднего отдела стопы такая ненормальная активность приводит к перегрузке наиболее мелких внутренних (собственные) червеобразных и межкостных мышц, а также квадратной мышцы подошвы. Потеря функции квадратной мышцы подошвы приводит к возникновению adducto-varus-девиации мизинца и иногда IV пальца стопы. Сгибательная стабилизация служит главной причиной молоткообразиой деформации пальцев стопы [31].

Сгибательная замена происходит тогда, когда трехглавая мышца голени является слабой, а глубокие наружные и боковые мышцы стараются восполнить эту слабость. Такая замена происходит в полой супинированной стопе в поздней остановочной фазе шагового цикла, когда сгибатели приобретают механическое преимущество над межкостными мышцами; следствием этого обычно бывает тотальное сгибание (когтистая деформация) всех пальцев стопы без формирования adduct-varus и IV и V пальцев. Если сила трехглавой мышцы голени недостаточна для подъема пятки во время шагового цикла, также возникает молоткообразная деформация пальцев стопы. Сгибательная замена мышц пальцев стопы — наименее часто встречающийся из трех механизмов (стабилизация сгибания, сгибательная и разгибательная замена), приводит к когтистой деформации и молоткообразной деформации пальцев стопы [31]. Замещение разгибательной функции рассматривается в главе 24, разделе 6.

Скручивание пальцев стопы может возникать вследствие спастичности, вызван ной черепной травмой или сосудистыми нарушениями головного мозга. Простое рассечение длинного сгибателя большого пальца стопы и длинного сгибателя пальцев стопы обеспечивало удовлетворительный результат лишь в 25 % случаев (из 41 прооперированной стопы). Дополнительное рассечение короткого сгибателя пальцев стопы давало лучшие функциональные результаты [33].

Hallus valgus. Snijders и соавт. [50] применили силовую пластинку, чтобы изучить биомеханические эффекты увеличенного вальгусного склонения большого пальца стопы (hallus valgus) и увеличенный варусный угол I плюсневой кости (распластанная стопа) в положении стоя и при отталкивании стопы. Они обнаружили, что чем больше вальгусный угол большого пальца стопы, тем большая сила, создаваемая длинным сгибателем большого пальца стопы, в дальнейшем обусловливает увеличение этого ненормального угла. Такое наблюдение говорит о том, что если у 20-летней женщины вальгусный угол составлял 10°