Миофасциальные боли и дисфункции. Руководство по триггерным точкам (в 2-х томах). Том 2. Нижние конечности - Джанет Г. Трэвелл

прикрепляется к задней поверхности средних двух четвертей большеберцовой кости [43], начинаясь дистальнее места прикрепления камбаловидной мышцы (см. рис. 25.2). Волокна этой перистой мышцы сходятся на сухожилии, которое проходит позади внутренней лодыжки в борозде вместе с сухожилием задней большеберцовой мышцы, но в отдельном миофасциальном футляре, имеющем синовиальную оболочку. Когда сухожилие длинного сгибателя пальцев стопы достигает ладьевидной кости и уходит на подошву, оно пересекает сухожилие длинного сгибателя большого пальца стопы, от которого получает мощный сухожильный листок. Почти на середине подошвенной части стопы квадратная мышца подошвы присоединяется к сухожилию длинного сгибателя пальцев стопы, разделяющегося затем на четыре отдельных сухожилия, каждое из которых проходит через отверстие в соответствующем коротком сгибателе пальцев. Дистально каждое из четырех сухожилий прикрепляется к основанию дистальной фаланги соответствующего пальца стопы [12, 16].

Встречаются варианты развития длинного сгибателя пальцев стопы. Эта мышца может быть более или менее разделена на отдельные мучки для каждого пальца стопы [12]. Одной из наиболее часто встречающихся аномалии мышц голени является m. flexor accessorius longus digitorunu который отходит от малоберцовой или большеберцовой кости, достигает сухожилия длинного сгибателя пальцев или квадратной мышцы подошвы стопы [16, 30, 49, 55].

Длинный сгибатель большого пальца стопы располагается дистальнее и латеральнее длинного сгибателя пальцев стопы (см. рис. 25.2) и задней большеберцовой мышцы и глубже камбаловидной и икроножной мышц. Перистая мышца проксимально прикрепляется к нижним двум третям диафиза малоберцовой кости к межкостной мембране и к межмышечной перегородке. Волокна мышцы сходятся на ее сухожилии, когда она пересекает заднюю поверхность нижнего конца большеберцовой кости. Затем сухожилие пересекает заднюю поверхность таранной кости и нижнюю поверхность бугорка таранной и пяточной костей — глубже сухожилия длинного сгибателя пальцев стопы. На подошвенной поверхности оно проходит кпереди между двумя головками короткого сгибателя большого пальца, чтобы прикрепиться дистально к основанию терминальной фаланги большого пальца стопы [16].

Иногда m. peroneocakaneitx intemus проходит от задней поверхности малоберцовой кости под бугорком таранной кости, вместе с длинным сгибателем пальцев с гоны и прикрепляется к пяточной кости [16, 49]. Сесамовидная кость может развиваться в сухожилии длинного сгибателя большого пальца там, где оно проходит нал таранной и пяточной костями [12]

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ

На фотографиях представлен вид сзади обеих длинных сгибателей пальцев стопы [39, 47], а на рисунках изображены их сухожилия на уровне голеностопного сустава [6], вид сзади и заднемедиальный вид [7]. Вид сзади — взаимоотношение мышц и задних большеберцовых артерий и нерва [4, 21, 42) и задней большеберцовой артерии [40], малоберцовой артерии [21, 40, 42], задней большеберцовой мышцы [40, 42] и сухожилия, пересекающего стопу [40, 42]. Схематическое изображение (вид сзади) голени и подошвенной поверхности стопы; видны мышцы, перекрест сухожилий и сухожильные прикрепления к пальцам стопы [8].

На фотоизображениях со стороны внутренней и подошвенной поверхности стопы виден ход длинных сгибателей пальцев стопы [48]. На рисунках показаны сухожилия на уровне голеностопного сустава с внутренней стороны вместе с их влагалищами [17, 22]. Сухожилия и точки их прикрепления к пальцам стопы (вид с подошвенной стороны) [7, 9, 25, 4$].

Длинный сгибатель пальцев стопы представлен на 14 поперечных срезах [15], а длинный сгибатель большого пальца стопы — на 13 поперечных срезах [14]; оба длинных сгибателя пальцев стопы представлены на трех поперечных срезах на уровне проксимальной, средней и дистальной трети голени [24]; на срезе на уровне нижней части средней трети голени [2] и непосредственно выше средней трети голени [41]. На последнем срезе видно взаимоотношение глубокого заднего миофасциального футляра и других миофасциальных футляров голени [41].

Показаны (вид сзади) прикрепление обоих длинных сгибателей пальцев стопы к малоберцовой и большеберцовой костям [3, 23, 37, 43] и сухожильные прикрепления к фалангам пальцев стопы (вид с внутренней подошвенной поверхности) [10, 26, 28, 43].

3. ИННЕРВАЦИЯ

Длинный сгибатель пальцев стопы иннервируется ветвью большеберцового нерва, состоящей из волокон спинномозговых нервов L5 и S1. Длинный сгибатель большого пальца стопы иннервируется ветвью большеберцового нерва, содержащей волокна спинномозговых нервов L5, S1 и S2 [16].

4. ФУНКЦИЯ

Во время ходьбы оба длинных сгибателя пальцев стопы прочно стабилизируют и удерживают голеностопный сустав, начиная со средней остановочной фазы и до поздней остановочной фазы шагового цикла, играя определенную роль в обеспечении средненаружного равновесия мышц нижней конечности и стопы. Они помогают другим подошвенным мышцам — сгибателям пальцев и стопы в перераспределении массы тела и сохранении равновесия тогда, когда вся масса тела приходится на передний отдел стопы.

Длинный сгибатель пальцев стопы сгибает дистальные фаланги каждого из четырех меньших пальцев; длинный сгибатель большого пальца стопы сгибает только его дистальную фалангу. Оба длинных сгибателя соучаствуют в подошвенном сгибании и инверсии стопы, когда она «готова» к движению.

Действия

Оба длинных сгибателя пальцев стопы действуют в первую очередь как сгибатели дистальных фаланг соответствующих меньших пальцев и большого пальца стопы и, что очень важно, соучаствуют в подошвенном сгибании и инверсии стопы [16, 45].

Прямая электростимуляция длинного сгибателя пальцев стопы во время, когда нижняя конечность свободна, вызывала очень сильное подошвенное сгибание только дистальных фаланг четырех меньших пальцев стопы, средняя и проксимальная фаланги могли быть легко разогнуты. Электростимуляция длинного сгибателя большого пальца стопы аналогичным образом вызывала мощное сгибание дистальной фаланги и относительно слабое сгибание проксимальной его фаланги [19].

Функции

В положении стоя

В отсутствие функции длинного сгибателя большого пальца стопы очень трудно удерживать равновесие в положении стоя на кончиках пальцев стоп [27].

При ходьбе

ЭМГ-исследования показали, что при ходьбе длинный сгибатель большого пальца стопы [13, 18, 51] и длинный сгибатель пальцев стопы [18, 51] были активными главным образом при полной нагрузке на нижнюю конечность во время, когда эти сгибатели обеспечивали стабилизацию стопы и голеностопного сустава, начиная со средней остановочной до поздней остановочной фазы шагового цикла. Длинный сгибатель большого пальца был несколько активнее у больного с плоскостопием в момент отрыва пятки от площади опоры, тогда как у здорового индивида эта активность была минимальной Активность длинного сгибателя большого пальца стопы в этот период у лиц с плоскостопием могла бы предотвращать чрезмерное тыльное сгибание большого пальца стопы [13, 29].

Рerry и соавт. [44] установили, что у семи здоровых испытуемых пик интенсивности электрической активности длинных сгибателей пальцев стопы во время быстрой или свободной и медленной ходьбы соответствовал уровню активности, вызываемой мануальным тестированием, как «удовлетворительно «удовлетворительно +» и — «удовлетворительно».

После блока большеберцового нерва и потери двигательной функции подошвенных сгибателей (включая оба длинных сгибателя пальцев) испытуемые отметили неспособность перераспределить