Реанимация. Истории на грани жизни и смерти - Мэтт Морган

Хронические проблемы со здоровьем, включая повышенное давление и ишемию, присутствуют более чем у 90 % пациентов с сердечной недостаточностью. Лечить этот синдром трудно, и, конечно, профилактика всегда лучше лечения. Тем не менее было разработано множество лекарств и аппаратов, которые помогают облегчить симптомы сердечной недостаточности и улучшить прогноз пациентов.

Когда я вижу пациента в критическом состоянии, который молод, здоров и не имеет других проблем со здоровьем, я понимаю, что сердечная недостаточность ему вряд ли грозит. Однако в отделении реанимации, где лежат самые больные пациенты, у человека может сложиться неверное представление о распространенности тех или иных заболеваний. Прогуляйтесь по моему отделению сегодня, и вы решите, что мозговые кровотечения, тяжелый туберкулез и лейкемия очень распространены, а трансплантация почек — обычное явление. Это не так, но многие пациенты с такими заболеваниями поступают к нам. Мы не работаем с толпами людей, которые обращаются к семейному врачу из-за болезней, легко поддающихся лечению. Мы работаем с одним человеком из тысячи, у которого редкая серьезная проблема и который не выживет без нашей помощи.

Прогулка по отделению реанимации может оставить неверное впечатление, будто трансплантация почки, лейкемия и мозговые кровотечения — типичные явления.

Когда я увидел Люси, она была потной, ее руки — синими, а кровяное давление — очень низким. Легкие женщины были заполнены жидкостью, и ее ребенок с трудом боролся за выживание. У нее были все симптомы тяжелой сердечной недостаточности, хотя она была молода и раньше не имела проблем со здоровьем. Обследование показало, что нарушена работа всего сердца, а не только областей, питаемых определенными кровеносными сосудами, как это бывает при сердечном приступе. Всего неделю назад Люси делали ультразвуковое исследование, чтобы показать ей ребенка, а теперь мы использовали этот же метод, чтобы взглянуть на ее сердце, которое с трудом сокращалось. Правая половина была слабой, а левая — еще слабее. У Люси была тяжелая сердечная недостаточность, причина которой была нам неизвестна. Мы размышляли о неочевидных причинах: лекарствах или пищевых добавках, которые она могла принимать, гормональных нарушениях, нехватке витаминов и врожденных проблемах с коронарными артериями. Ничто не подходило. Единственная оставшаяся причина крылась в том, что было ей дороже всего на свете.

Мы были свидетелями тяжелейших проблем, возникавших у ранее здоровых сердец, которые пытались подстроиться под потребности ребенка. В редких случаях беременность сама по себе может отрицательно влиять на сердце и приводить к развитию сердечной недостаточности. Медицина любит сложные термины, и этот случай не оказался исключением. Словосочетание «околородовая кардиомиопатия» означает проблему с сердечной мышцей (кардиомиопатия), которая возникает во время беременности. Хотя мы до сих пор не до конца понимаем механизмы, лежащие в основе этого заболевания, наиболее вероятными его причинами являются вирусные инфекции и патологические иммунные реакции.

Подумайте только о невероятном иммунологическом подвиге, который заключается в вынашивании внутри тела трехкилограммового инородного материала, то есть ребенка, в течение девяти месяцев. Поразительно, что обычно это вызывает так мало проблем. Способность жить с полностью сформированным человеком внутри нас, который существует за счет нашего кровоснабжения, является одним из наиболее трансцендентных эволюционных достижений.

Корни этой способности кроются в постепенной интеграции чужеродного вирусного генетического кода, который являлся побочным эффектом распространенных вирусных инфекций на протяжении всей эволюции млекопитающих. Вирусные инфекции выживают за счет того, что «взламывают» наш генетический код и используют наши клеточные механизмы ДНК, чтобы создавать миллионы копий самих себя. Даже когда вирусные инфекции отступают, фрагменты их генетического кода остаются, как пустые коробки в подвале. Хотя обычно эти коробки просто занимают место, иногда они оказываются очень полезны. В одной такой коробке хранится способность вируса прятаться от иммунной системы во время репликации (процесс с оздания двух дочерних молекул ДНК на основе родительской молекулы ДНК). Как агенты под прикрытием, вирусы, включая банальную простуду, могут обманывать наше тело, заставляя его принимать их за «своих». Таким образом, они получают возможность использовать наш организм для своих целей. Эта генетическая способность хранилась в нашей ДНК и не использовалась миллионы лет, пока она не нашла себе новое применение. Теперь она позволяет плоду прятаться от материнской иммунной системы, используя заимствованные у вирусов методы. Удивительно, что вирусные инфекции одновременно содействовали этой способности и приводили к страданиям в виде врожденных инфекций или, как в случае Люси, околородовой кардиомиопатии.

Плод для иммунной системы матери — инородное тело, и он прячется от нее, как настоящий вирус, маскируясь под клетки родителя.

Когда каталка с Люси въехала в отделение реанимации через автоматические двери, мы встревожились. В тяжелые времена часто бывает полезно вернуться к основам. Мы стараемся сосредоточиться на трех важных вещах: постановка диагноза, поддержка органов и устранение причины болезни. К сожалению, для лечения околородовой кардиомиопатии не было никаких известных методов, кроме пересадки сердца. Поэтому нам не оставалось ничего, кроме как просто поддерживать органы Люси.

Обычный метод лечения проблем с сердечными сокращениями — применение сильных препаратов, которые воздействуют на сердечную мышцу и кровеносные сосуды. Эти препараты называются инотропными и вазопрессорными. Инотропы увеличивают силу сердечных сокращений, повышая уровень кальция в клетках сердечной мышцы или увеличивая чувствительность сердца к кальцию. Адреналин, абсолютный инотроп, вырабатывается в организме естественным образом, но его также можно искусственно вводить с помощью помп, настроенных на инфузию с различной скоростью. Вазопрессоры буквально сжимают сосудистую систему, сдавливая артерии. Это не только повышает кровяное давление, но и помогает вернуть кровь в сердце, откуда она затем снова выбрасывается. Наиболее распространенным вазопрессором является норадреналин, природное соединение, которое теперь получают синтетически.

Большинство тяжелобольных пациентов получают одно такое лекарство или сразу несколько. Они поступают из продолговатых помп, которые мигают, выбрасывая свое содержимое в пластиковые трубки. Лекарства поступают в организм через яремную вену, крупный кровеносный сосуд на шее, или бедренную вену в паху. Мы оцениваем действие препаратов ежесекундно, наблюдая за танцующими показателями кровяного давления с помощью катетеров, введенных в артерию на руке или ноге.

Было ясно, что одних лекарств Люси недостаточно. Ее руки и ноги были холодными, почки перестали вырабатывать мочу, а кишечник прекратил функционировать. Плохая работа сердца привела к полиорганной недостаточности. Хотя препараты побуждали ее сердце биться, потребности тела удовлетворить не получалось. То же самое касалось потребностей ее ребенка. Когда органы матери начали отказывать, показатели сердца ребенка стали ухудшаться. Периоды замедленного сердцебиения сменялись эпизодами, когда сердце сокращалось более 300 раз в минуту. Чтобы спасти Люси, мы должны были спасти ее ребенка. Мать и дитя вместе отвезли в