Психотерапия шизофрении - Виктор Вид

Проблема субъективной удовлетворенности лечением прочно вошла в сферу эмпирических исследований и уже можно говорить о некоторых результатах.

Данные об уровне удовлетворенности имеют достаточную объективность и надежность. Использование измерительных инструментов позволяет выявить не только различия между отдельными больными, но и разную степень удовлетворенности групп больных в оценке предлагаемых им лечебных программ {850}.

Психиатрические больные отличаются от соматических по действию факторов, определяющих уровень удовлетворенности лечением. По сравнению с соматическими пациентами, психиатрические больные в меньшей степени склонны доверять врачу, что связано с недобровольностью их госпитализации или параноидальностью восприятия окружающих в ряде случаев. Они чаще оказываются недовольными недостаточностью информации о природе своей болезни, получаемой от врача, отчасти потому, что они чаще, чем соматические, наблюдаются одним и тем же врачом {851}.

Подтверждена валидность сравнения средних величин удовлетворенности лечением между отдельными медицинскими учреждениями {849}.

Установки стационарных пациентов на лечение отражают сложные взаимоотношения между их социокультуральными, демографическими и клиническими характеристиками {852}. Так, удовлетворенность стационарным лечением не зависит от жилищных условий больных. Хотя некоторые исследователи не находят взаимосвязи субъективной удовлетворенности лечением с возрастом пациента, большинство сходится в том, что пожилой возраст – предиктор большей удовлетворенности лечением в психиатрическом стационаре {853}. Данные о взаимосвязи удовлетворенности стационарным лечением с полом и общим субъективным качеством жизни пациентов также неоднозначны. Таким образом, при уточнении наличия корреляций некоторые параметры, взаимосвязанные с субъективной удовлетворенностью обслуживанием (например, возраст, пол и общее качество жизни), могут не находиться под прямым контролем врача {854}.

Исследовались и взаимосвязи клинических параметров с субъективной удовлетворенностью лечением. Не обнаружено достоверной взаимосвязи субъективной удовлетворенности психиатрическим здравоохранением с такими клиническими параметрами, как острота симптоматики, продолжительность заболевания, сознание болезни, установка на лечение и уровень инвалидности. Нет корреляций между уровнем удовлетворенности и симптоматическим улучшением.

Данные о взаимосвязи нозологической принадлежности пациента с удовлетворенностью лечением противоречивы. При сравнении по этому параметру больных шизофренией и аффективными расстройствами, по некоторым данным достоверно более высокий уровень удовлетворенности выявляется у больных аффективными расстройствами, по другим же – у больных шизофренией {855}. Очевидно, что достижение однозначности оценки здесь возможно лишь в ходе дальнейших исследований с учетом каких-то дополнительных клинических параметров, более четко определяющих нозологический статус больного.

Удовлетворенность лечением достоверно обратно пропорциональна числу предшествующих госпитализаций и их продолжительности. Удовлетворенность лечением достоверно прямо пропорциональна длительности госпитализации, что свидетельствует о расхождении в оценках больного и администрации учреждения, ориентированной на сокращение сроков пребывания. Больные тем более довольны лечением в стационаре, чем чаще и своевременнее проводятся катамнестические визиты в межприступном периоде.

Получены данные о дифференцированном влиянии на уровень субъективной удовлетворенности отдельных параметров стационара. Наиболее значимым параметром являются отношения с лечащим врачом. Интересно, что более высокую удовлетворенность вызывают не профессиональные, а личностные качества врачей. Это – серьезное предостережение от недооценки роли психологического фактора в отношениях врача и больного, свойственной традиционной медицине.

Подтверждена достоверная значимость для удовлетворенности лечением понятности получаемой от врача информации, доверия к нему и его доступности. Удовлетворенность лечением коррелирует с субъективно воспринимаемой больным полезностью полученных при выписке рекомендаций врача.

Существенными являются и другие параметры стационара. Удовлетворенность достоверно зависит от положительного или отрицательного опыта взаимодействия с персоналом стационара {856}. Удовлетворенность достоверно связана с заботливостью персонала, объяснениями отдельных аспектов терапии и вовлечением в терапевтическую среду {857}.

В условиях длительного пребывания в стационаре основными факторами недовольства у больного являются невосприятие его как индивидуальной личности, атмосфера изоляции и апатии, разного рода ограничения его полномочий {858}.

Проблему в изучении субъективной удовлетворенности лечением представляет несовершенство используемых измерительных инструментов. Большинство из них создавались под конкретный исследовательский проект и, будучи тестированы на небольших группах больных, недостаточно валидизированы и не соответствуют современным требованиям к психометрическим инструментам. Широкое распространение нестандартизованных тестов делает невозможным прямое сравнение результатов отдельных исследовательских работ и обобщение получаемых данных.

Немногие инструменты, отвечающие требованиям современных психометрических стандартов, не свободны от серьезных недостатков. Они или излишне громоздки, или слишком упрощены в ущерб информативности и, как правило, ориентированы не на ситуацию лечения в стационаре, а на оценку больными доступности и качества услуг внебольничного сектора психиатрического здравоохранения. Адресуясь лишь к отдельным аспектам многомерной конструкции удовлетворенности лечением, они не дают возможности выявить неудовлетворенность в других ее аспектах, а также судить о причинах недовольства пребыванием в стационаре.

Эти критические замечания учитывались при создании шкалы оценки субъективной удовлетворенности лечением в психиатрическом стационаре, разработанной в Санкт-Петербургском научно-исследовательском психоневрологическом институте им. В. М. Бехтерева (авторы – Н. Б. Лутова, А. В. Борцов, В. Д. Вид). Принципиальным отличием инструмента от существующих аналогов является многомерный подход с учетом сложности структуры субъективной удовлетворенности лечением в стационаре.

Опросник субъективной удовлетворенности лечением в психиатрическом стационаре (приложение 3) заполняется самим пациентом накануне выписки или вскоре после нее. Он включает 40 пунктов, составляющих следующие субшкалы, соответствующие основным компонентам структуры субъективной удовлетворенности: удовлетворенность результатом лечения, взаимоотношениями врач – больной, бытовыми условиями и окружающей обстановкой. Несколько особняком стоит еще одна, субшкала стигматизации, отражающая степень болезненности восприятия статуса психиатрического пациента.

Под удовлетворенностью результатами лечения понимается удовлетворенность улучшением самочувствия, устранением психопатологической симптоматики и ряда психологических проблем (трудности общения, решения жизненных задач, проблемы самооценки), достигаемых различными лечебными подходами. В нее включены общая удовлетворенность, соответствие результатов ожиданиям, оценка действия лекарств и переносимости побочных эффектов, оценка динамики самочувствия, включая физическое состояние, демистификация терапии (отрицание ее чудодейственной природы), оценка динамики самооценки, своего коммуникативного и проблемно-решающего поведения в результате лечения, динамика взгляда на будущее в результате терапии, восприятие будущего.

Под удовлетворенностью взаимоотношениями врач-больной понимается реакция на комплекс параметров, определяющих восприятие врача и взаимодействие с ним. Субшкала врач – больной включает такие компоненты, как оценка вклада врача в результат лечения, наличие или отсутствие страха перед психиатром, доверия к нему, желания иметь с ним дело в дальнейшем, согласия с курсом проводимого им лечения, понятности и прозрачности общения с ним, достаточности уровня его профессиональной компетентности и эмпатического потенциала, восприятия врачом пациента как человека, а не только как носителя симптомов, поддержки со стороны врача в построении жизненных планов, его доступности для решения проблем пациента.

Субшкала удовлетворенности бытовыми условиями и окружающей обстановкой отражает восприятие пациентом инфраструктуры стационара и психологического климата в нем. Сюда относятся следующие вопросы: испытывает ли больной чувство оторванности от привычной домашней обстановки, как он воспринимает окружающих пациентов, испытывает ли интерес к общению с ними, тяготится ли режимом пребывания в стационаре, доволен ли питанием, имеет ли возможность достаточно содержательного проведения свободного от лечебных мероприятий времени. В этой субшкале оценивается также чуткость и внимательность медперсонала по отношению к пациенту.