Дар психотерапии - Ирвин Ялом

Большинство работников психического здоровья, склонных к умиранию, во время своего обучения получили совет прочитать рассказ Толстого «Смерть Ивана Ильича». Иван Ильич, бюрократ и низкая душа, умираете агонии, и случайно в конце своей жизни он озарен поразительным инсайтом: он осознает, что плохо умирает, потому что плохо жил. Его инсайт порождает невероятное личное изменение, и в последние дни жизнь Ивана Ильича наполнена миром и осмысленностью, которой он никогда не достигал прежде. Во многих других великих литературных трудах содержится похожее послание. Например, в романе «Война и мир» протагонист автора, Пьер, преображается из-за отмены расстрела в последнюю минуту. Скрудж в «Рождественской песне» внезапно становится новым человеком не из-за святочного веселья; скорее его перерождение происходит в тот момент, когда дух будущего позволяет ему взглянуть на собственную смерть и на то, как незнакомые люди ссорятся из-за его имущества. Послание во всех этих работах просто и основательно: хотя материальная сторона смерти разрушает нас, сама идея смерти может нас спасти.

В те годы, когда я работал со смертельно больными пациентами, я наблюдал, как многие из них, сталкиваясь со смертью, претерпевали значительные и позитивные личностные изменения. Они ощущали, как становятся мудрее; переоценивали свои жизненные приоритеты и перестали уделять внимание жизненным тривиальностям. Как будто бы рак исцелял невроз — казалось, что фобии и травматические межличностные тревоги просто растаяли.

Мои студенты всегда наблюдали за группами пациентов, страдающих от рака, которые я вел. Обычно в учебном институте группы соглашаются на наблюдение, но делают это достаточно неохотно и очень часто с какой-то затаенной обидой. Но этого не скажешь о моих группах смертельно больных пациентов! Напротив, они приветствовали возможность поделиться тем, чему они научились. «Но как же жалко, — слышал я, как сокрушались многие пациенты, — что мы должны были ждать того момента, когда наши тела поражены раком, чтобы научиться жить».

Хайдеггер рассуждал о двух формах существования: повседневной и онтологической. В повседневной форме мы поглощены и отвлечены материальным окружением — мы полны удивления от того, каковы вещи. В онтологической форме мы сконцентрированы на существовании как таковом — иными словами, мы исполнены удивления, что вещи есть. При существовании в онтологической форме — области вне повседневных забот — мы пребываем в состоянии особой готовности к личному изменению.

Но как мы переходим от повседневной формы к онтологической? Философы часто говорят о «пограничном опыте» — необходимом опыте, который выводит нас из состояния «повседневности» и приковывает наше внимание к самому «бытию». Одно из самых сильных пограничных переживаний состоит в конфронтации со своей собственной смертью. Но как же использовать пограничный опыт в ежедневной клинической практике? Каким образом терапевт получает необходимое средство для изменения, доступное в онтологической форме у пациентов, не ожидающих близкой смерти?

Каждый курс терапии усыпан множеством переживаний, которые, хотя и менее драматичны, но все же могут эффективно изменить ракурс. Тяжелая утрата, смерть другого человека, выступает пограничным опытом, сила которого слишком редко используется в терапевтическом процессе. Слишком часто в работе с тяжелой утратой мы в значительной степени фокусируемся исключительно на потере, на незавершенной ситуации во взаимоотношениях, на задаче отделить себя от мертвого и снова войти в поток жизни. Хотя все эти шаги очень важны, мы не должны игнорировать и то, что смерть другого помогает каждому из нас совершенным и мучительным образом конфронтировать со своей собственной смертью. Годы назад, изучая феномен тяжелой утраты, я обнаружил, что многие из супругов, переживших утрату, пошли дальше простого восстановления и возвращения на уровень жизни, предшествующий утрате: они достигли нового уровня зрелости и мудрости.

В дополнение к смерти и утрате в курсе каждого вида терапии возникает множество других возможностей для рассуждения, относящегося к проблеме смерти. Если же такие проблемы никогда не возникают, я убежден, что пациент просто следует скрытым установкам терапевта. Смерть и смертность образуют линию горизонта для всех бесед о старении, физических изменениях, жизненных этапах и многих значительных событиях жизни, таких, как основные годовщины, отправление детей в колледж, феномен пустого гнезда, уход на пенсию, рождение внуков. Объединение с группой может быть особенно действенным катализатором. Каждый пациент обсуждает в то или иное время газетные заметки о несчастных случаях, преступлениях, некрологах. А потом — ив каждом кошмаре есть явственный отпечаток смерти.

Глава 43. Как говорить о смерти

Я предпочитаю разговаривать о смерти напрямую и основываясь на фактах. В начале терапевтического курса я считаю для себя обязательным познакомиться с мыслями моих пациентов о смерти и задать такие вопросы, как: когда вы впервые осознали смерть? С кем вы это обсуждали? Каким образом взрослые в вашей жизни отвечали на ваши вопросы? Чьи смерти вы пережили? Посещали ли вы похороны? Религиозные верования, рассматривающие смерть? Как ваше отношение к смерти изменилось в течение вашей жизни? Яркие фантазии и сны о смерти?

Я подхожу к пациентам с острым страхом смерти одним и тем же непосредственным образом. Спокойное основанное на фактах изучение очень часто оказывается обнадеживающим. Часто бывает очень полезным проанализировать чувство страха и спокойно спросить о том, что именно в смерти страшит пациента. Ответы на этот вопрос обычно включают в себя страх самого процесса умирания, заботы об оставшихся в живых, тревоги о загробной жизни (которые, тем самым, превращают смерть в неограниченное сроком событие) и тревоги о забвении.

Если терапевты показывают свою собственную невозмутимость в обсуждении смерти, их пациенты станут поднимать эту тему гораздо чаще. Например, Дженисс, тридцатидвухлетней матери троих детей, два года назад удалили матку. Озабоченная тем, чтобы иметь больше детей, она ревновала других молодых матерей, была зла, когда ее приглашали на сборища друзей, и из-за глубокой черной зависти окончательно разорвала все отношения со своей лучшей подругой, которая была беременна.

Наши первые сеансы были посвящены ее неослабевающему желанию иметь больше детей и тому влиянию, которое это желание оказывало на многие области ее жизни. На третьем сеансе я спросил ее, может ли она представить, о чем бы она думала, если бы не была постоянно поглощена мыслью о том, чтобы иметь больше детей.

«Позвольте мне показать вам», — сказала Дженисс. Она раскрыла свою сумочку, вытащила оттуда мандарин, очистила его, предложила мне дольку (которую я принял) и съела остальное.

«Витамин С, — сказала она, — я съедаю четыре мандарина в день».

«А почему витамин С так важен?»

«Оберегает меня от умирания. Умирание — вот ответ на ваш вопрос, вот о чем я бы думала. Я все время думаю о смерти».

Смерть преследовала Дженисс с того времени, как ей исполнилось тринадцать. Тогда умерла ее мать. Исполненная злобы к своей матери за то, что та заболела, она отказалась посещать ее в больнице в последние недели ее жизни. Сразу после этого она запаниковала, опасаясь, что кашель является симптомом рака легких, и не принимала заверения реанимационных врачей. Из-за того, что ее мать умерла от рака груди, Дженисс прилагала все усилия, обвязывала грудную клетку и спала на животе для того, чтобы замедлить рост груди. Ее жизнь была отмечена тем, что она предала свою мать, а потому она верила в то, что, посвящая себя детям, она тем самым компенсировала бы отсутствие заботы о матери. Что в равной степени было и гарантией того, что она сама не умрет в одиночестве.

Держите в уме также и то, что тревоги по поводу смерти очень часто выдаются за сексуальные. Секс является великим нейтрализатором смерти, абсолютным жизненным антитезисом смерти. Некоторые пациенты, особенно уязвимые перед лицом великой угрозы смерти, внезапно становятся невероятно озабоченными мыслями о сексе. (Существуют ТАТ [Тематические Апперцетивные тесты], которые демонстрируют увеличивающееся сексуальное содержание у пациентов, больных раком). Французское выражение, обозначающее оргазм — la petite mort («маленькая смерть»), подразумевает оргазменную потерю себя, которая уничтожает боль раздельности — одинокое Я исчезает в возникнувшем Мы.

Однажды я консультировал пациентку со злокачественным раком брюшной полости из-за того, что она влюбилась в своего хирурга до такой степени, что ее сексуальные фантазии вытеснили страхи, связанные со смертью. Когда ей, например, было назначено очень важное МРИ (магнитно-резонансное исследование), где он должен был присутствовать, мысли о том, что именно надеть, так занимали ее, что она совершенно забыла, что ее жизнь висит на волоске.