Справочник неотложной помощи - Елена Храмова

Следующий фактор, обусловливающий тяжесть травмы, – это внутричерепные кровоизлияния. Они более характерны для острых нарушений мозгового кровообращения (инсульта) геморрагического типа, что при травмах проявляется достаточно часто. Возникают инсульты в результате повреждения целостности сосудов головного мозга с излитием крови и образованием внутримозговой гематомы (см. главу 10). В гематоме может содержаться мозговой детрит – разрушенная ткань.

Внутримозговые гематомы создают дополнительный объем, что тоже приводит к сдавлению мозговых структур, а также к развитию вокруг них отека вещества головного мозга.

При определенном виде механического воздействия на головной мозг возможно повреждение его аксонов. Аксоны – это отростки нервных клеток, входящие в состав проводящих путей головного мозга – белого вещества. В результате резкого ускорения тела или его остановки после ускорения, вращательных воздействий на голову нежные структуры аксонов головного мозга разрываются, что способствует нарушению проведения нервных импульсов в головном мозге, а следовательно расстройству взаимодействия его структур. Наиболее подвержены повреждению аксоны мозолистого тела, которое обеспечивает взаимодействие между полушариями головного мозга. Повреждение его аксонов приводит к коматозному состоянию с последующим переходом пострадавшего в вегетативное состояние.

Таким образом, механизм развития травм головного мозга достаточно разнообразен. Это послужило основой для классификации, в которой учитывается и вероятность развития инфекционных осложнений.

Различают открытые и закрытые черепно-мозговые травмы. Открытыми считаются травмы черепа с повреждением кожи головы и апоневротического шлема – соединительно-тканной оболочки черепа. То есть ушибы, кровоподтеки на голове при отсутствии повреждения кожи – это закрытые травмы. Раны, при которых повреждена целостность кожи, в ране зияет кость или надкостница, относят к открытым черепно-мозговым травмам.

К открытым травмам относят черепно-мозговые травмы с кровотечением из ушного прохода при исключении прямой травмы уха. Это бывает при переломе основания черепа и говорит о тяжелой травме головного мозга.

Открытые травмы делят на проникающие и непроникающие. О проникающих открытых травмах говорят, когда есть повреждение твердой мозговой оболочки, возникающее при разрушении травмирующим агентом кости черепа. Проникающие травмы характеризуются истечением спинно-мозговой жидкости из носовых и ушных ходов, что случается при переломе основания черепа. Проникающая черепно-мозговая травма всегда является признаком тяжелой травмы головного мозга. Открытые, а особенно проникающие травмы несут высокий риск развития инфекционных осложнений. Иногда повреждение черепа имеется, а травмы головного мозга не происходит. Обычно это случается при травматизации кожи головы острыми предметами без проникновения в полость черепа.

По характеру повреждения головного мозга закрытые и открытые черепно-мозговые травмы классифицируют следующим образом:

– сотрясение головного мозга – диффузное проникновение без грубого структурного повреждения вещества головного мозга, при этой травме создаются обратимые изменения в головном мозге;

– ушиб головного мозга – это повреждение, при котором происходит формирование контузионного очага в головном мозге; в зависимости от количества, объема, местоположения, степени разрушения ткани головного мозга определяют степень тяжести ушиба – легкую, среднюю и тяжелую;

– сдавление головного мозга субдуральными или эпидуральными гематомами; тяжесть состояния определяется степенью сдавления головного мозга, что в основном зависит от объема гематомы и в меньшей степени – от ее местоположения; в большинстве случаев протекает в тяжелой форме, но иногда бывает бессимптомным или малосимптомным с последующим ухудшением состояния или переходом в хроническую форму;

– диффузное аксональное повреждение возникает при повреждении аксонов головного мозга, это всегда тяжелая форма черепно-мозговой травмы;

– сдавление головы – достаточно специфическая травма, возникающая при сдавлении головы чем-либо; встречается при землетрясениях, когда голова сдавливается обломками строений; отмечается сдавление и нарушение кровообращения кожных покровов черепа с последующим некрозом и развитием интоксикации организма.

Переломы костей черепа подразделяют на линейные и вдавленные. Линейные переломы черепа – трещины костей черепа. О вдавленном переломе свидетельствуют участки кости черепа, которые в результате повреждения вдавились в его полость. Линейные переломы костей черепа обычно не опасны, но характеризуют степень силы травмирующего фактора, что важно для определения тяжести повреждения головного мозга. При вдавленных переломах осколки кости могут сдавливать вещество головного мозга. И те, и другие переломы способны стать причиной развития эпидуральной гематомы, которая порой приводит к сдавлению головного мозга.

Черепно-мозговые травмы происходят при воздействии на голову механических факторов (удары тупыми и острыми предметами), падениях, дорожных авариях, завалах. Они нередко связаны со взрывной волной (при терактах, боевых действиях).

Признаки черепно-мозговой травмы могут быть достаточно полными и специфическими, что не вызывает трудностей при диагностике. Но бывают случаи, когда нелегко заподозрить наличие черепно-мозговой травмы или ее ведущую роль в патологическом процессе.

Установление диагноза черепно-мозговой травмы начинается с досконального сбора анамнеза от самого пострадавшего либо сопровождающих его лиц или очевидцев. Тщательный расспрос позволяет установить механизм травмы и оценить ее возможный вред. Например, если травмирующим агентом служил тяжелый предмет с малой площадью приложения и удар был достаточно сильным, можно заподозрить вдавленный перелом костей черепа. При анализе механизма травмирующего фактора важна логическая оценка возможного повреждения черепа и головного мозга. В анамнезе необходимо установить факт угнетения сознания в момент травмы, наличие потери памяти на события, предшествовавшие травме или последовавшие после нее. При оценке этого эпизода нужно учитывать наличие или отсутствие, а также выраженность алкогольного опьянения. После уточнения деталей механизма травмы осматривают ее следы, которые также важны для определения степени тяжести черепно-мозговой травмы. Учитываются распространенность отека, кровоподтека мягких тканей, их месторасположение, характер ран. Иногда можно увидеть вытекающий из них детрит, сломанные кости, что указывает на тяжелую черепно-мозговую травму. Истечение крови из наружного слухового прохода или прозрачной жидкости из носа – признак перелома основания черепа и соответственно – тяжелой черепно-мозговой травмы. Сильное кровоизлияние вокруг глаз, пучеглазие сразу после травмы или появление кровоподтеков под глазами через 1–2 дня после травмы также указывают на перелом основания черепа. Но не стоит забывать, что переломы носа и ушибы мягких тканей в области лба тоже могут давать образование кровоподтеков под глазами через несколько дней после травмы.

Следующим важным симптомом черепно-мозговой травмы является нарушение сознания. Это определяется по возможности пострадавшего осознавать себя, ориентироваться в пространстве и времени, выполнять команды, отвечать на вопросы, реагировать на боль. Соответственно, чем сильнее угнетено сознание, тем тяжелее черепно-мозговая травма. Однако надо учитывать вероятное наличие алкогольного опьянения, на фоне которого может быть угнетено сознание. Точно установить причину в таких ситуациях сложно, поэтому угнетение сознания – это признак, указывающий на необходимость срочного обращения в специализированный стационар. Если пострадавший в сознании, то следует уточнить жалобы.

Различают общемозговую и очаговую неврологическую симптоматику. Общемозговая неврологическая симптоматика представлена жалобами на головную боль, тошноту, наличие однократной или многократной рвоты, головокружение. Она может сопровождать как легкую, так и тяжелую формы черепно-мозговой травмы. Иногда прослеживается менингеальная симптоматика, проявляющаяся ощутимым напряжением мышц затылка и спины при попытке пассивно привести к груди подбородок пострадавшего. Причем он должен лежать на спине. Наличие менингеальной симптоматики – это симптом среднетяжелой или тяжелой черепно-мозговой травмы, определяет который только врач. Неумелые действия способны ухудшить состояние пострадавшего.