Фармакотерапия гестоза - Валерий Абрамченко

Одновременно отмечено положительное влияние вобэнзима на коагуляционный гемостаз: достоверно увеличивается и к 12 – 14-м суткам лечения достигает нормальных значений активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ), индекс активированного парциального тромбопластинового времени (АПТВ), намечается тенденция к уменьшению активности VIII фактора, достоверно возрастает активность естественных антикоагулянтов – антитромбина III и протеина C, снижается процент положительных результатов этанолового теста.

Таким образом, системная энзимотерапия способствует восстановлению динамического равновесия между свертывающим и противосвертывающим потенциалами системы гемостаза.

Динамику изменений в системе гемостаза подтверждают данные ультразвукового исследования плаценты: до лечения вобэнзимом плацентарная недостаточность была выявлена в 70 % случаев, после лечения она сохранялась в 51 % случаев. На фоне традиционной терапии число беременных с плацентарной недостаточностью увеличилось с 86 до 98 %.

Нами [Абрамченко В. В. и др., 1996, 1999, 2000] исследована роль фиксированных в плаценте иммунных комплексов в патогенезе гестоза. Иммунные комплексы, фиксированные в плаценте, привлекают исследователей как вероятные индукторы воспаления и локального повреждения тканей плаценты, что может привести к нарушению ее функции. Имеются данные о наличии в тканях плаценты NO-синтазы-фермента, ответственного за продукцию оксида азота, являющегося эндотелиальным релаксирующим фактором и играющего значительную роль в регуляции маточно-плацентарного кровотока и артериального давления. Предполагается, что снижение продукции оксида азота играет определенную роль в развитии гестоза. Связь наличия фиксированных в плаценте иммунных комплексов с повреждением ее структурных элементов, активностью NO-синтазы и продукцией оксида азота в тканях плаценты не ясна. В настоящее время все большее распространение получает системная энзимотерапия, широкий спектр которой основан на ее способности оказывать положительное влияние на иммунитет, воспалительный процесс, фибринолиз, реологические свойства крови и микроциркуляцию. Известен позитивный клинический эффект системной энзимотерапии при гестозе, одним из основных эффектов которой является расщепление и элиминация иммунных комплексов из организма.

Однако связь между положительным лечебным действием ферментных препаратов при гестозе и их влиянием на формирование и выведение иммунных комплексов не изучена. Исследования, направленные на выявление этой связи, могли бы не только обосновать целесообразность применения системной энзимотерапии, но и уточнить патогенетическое значение иммунных комплексов в развитии этой патологии.

Таким образом, иммунолюминесцентное исследование показало, что в последах женщин контрольной и основной групп обнаруживаются иммуноглобулины класса A, M, G с различной частотой. По сравнению с контрольной группой в последах женщин основной группы достоверно (p < 0,01) чаще обнаруживали IgA (18,2 и 56,5 % соответственно), IgM (27,2 и 86,9 % соответственно) и IgG (45,5 и 84,7 % соответственно). В последах женщин контрольной группы преобладали IgG и реже выявлялись IgM и IgA.

В результате клинических исследований показано, что для последов женщин, перенесших гестоз, в отличие от женщин контрольной группы, было характерно повышенное содержание фиксированных иммунных комплексов. При гестозе наблюдалось достоверное увеличение частоты обнаружения фиксированных иммунных комплексов по сравнению с частотой их обнаружения в последах женщин контрольной группы. В последах женщин основной группы иммунные комплексы были обнаружены в 82,6 % случаев, тогда как в последах женщин контрольной группы – в 18,2 %.

Фиксированные иммунные комплексы чаще выявлялись в периферических отделах плаценты и во внеплацентарных оболочках, чем в центральной зоне плаценты. В плацентарной ткани иммунные депозиты находились на базальной мембране ворсинчатого хориона, в синцитиотрофобласте и в эндотелии сосудов ворсин хориона и хориальной пластины. Во внеплацентарных оболочках они локализовались на базальной мембране амниона, в хорионеивдецидуальной ткани.

Частота обнаружения фиксированных иммунных комплексов в последе, их состав и локализация находятся в прямой зависимости от степени тяжести гестоза. Установлена связь между частотой обнаружения и состава иммунных комплексов с наличием и степенью протеинурии: этому свидетельствует участие иммунных комплексов в нарушении функции почек при гестозе.

Частота обнаружения фиксированных иммунных комплексов при плацентарной недостаточности достоверно возрастала в центральной зоне плаценты и резко увеличивалось содержание иммуноглобулинов A в составе иммунных комплексов. Связь локализации фиксированных иммунных комплексов в различных отделах последа и их состава с наличием плацентарной недостаточности говорит об их участии в повреждении тканей плаценты и формировании плацентарной недостаточности.

Особое внимание обращалось на изменения в зонах отложения иммунных комплексов при гистологическом исследовании последа. Обнаружено, что именно в этих зонах наблюдаются наиболее выраженные повреждения структурных элементов плаценты. Наиболее значимыми из них оказались очаговые разрушения синцитиотрофобласта, повреждение эндотелия сосудов, массивные отложения фибриноида и лимфоидная инфильтрация в зонах повреждения с развитием циркуляторных нарушений и некротических процессов в окружающей ткани.

Выявлено достоверное снижение NO-синтазной активности в плаценте при гестозе, что говорит об участии оксида азота в патогенезе гестоза. Снижение NO-синтазной активности сочетается также с наличием фиксированных иммунных комплексов и выраженностью гистологических повреждений в плаценте.

Системную энзимотерапию получали беременные с нефропатией I ст., в результате чего было получено подтверждение, что применение вобэнзима при нефропатии оказывает положительное воздействие на выраженность отечного синдрома и протеинурию, величину артериального давления и частоту гипоксии плода в родах.

В последах женщин, получавших вобэнзим, частота выявления фиксированных иммунных комплексов была в 2,5 раза меньше, чем в последах женщин группы сравнения. Она составила 29,4 %, тогда как в группе сравнения – 75 %. При этом в последах женщин, получавших системную энзимотерапию, наименьшая частота обнаружения иммунных комплексов наблюдалась во внеплацентарных оболочках, тогда как в группе сравнения во внеплацентарных оболочках и периферических отделах плаценты их обнаруживали чаще (64,9 и 67,9 %).

При гистологическом исследовании выявлено значительное уменьшение инволютивно-дистрофических процессов в плацентах женщин, получавших вобэнзим, в отличие от плацент женщин группы сравнения. Достоверно реже, чем в группе сравнения, встречались массивные отложения фибриноида и ворсины, замурованные в фибриноид, а также очаговые разрушения синцитиотрофобласта.

Гистохимическое исследование показало, что NO-синтазная активность в центральных отделах плацент женщин обеих групп существенно не отличалась. В плацентах женщин обеих групп преобладали участки со средней активностью NO-синтазы (56,7 и 45,0 %).

Определение содержания суммарных нитратов и нитритов в моче беременных, получавших системную энзимотерапию, показало, что достоверных изменений в их экскреции не происходит.

Таким образом, положительный клинический эффект системной энзимотерапии при гестозе сочетается с уменьшением частоты обнаружения фиксированных иммунных комплексов и связанных с ними структурных повреждений плаценты.

Выявленная связь иммуноморфологических, гистологических и гистохимических изменений в плаценте с наличием и выраженностью клинических проявлений гестоза, сочетание положительного лечебного действия системной энзимотерапии с уменьшением содержания иммунных комплексов в последе указывает на участие фиксированных иммунных комплексов в патогенезе этого заболевания.

В составе комплексной терапии гестоза целесообразно применять препараты системной энзимотерапии. Назначение вобэнзима следует проводить курсом 10 – 14 дней по 5 драже 3 раза в день. Показанием для назначения вобэнзима являются отеки беременных и нефропатия I – II ст.

Значительна возможность системной энзимотерапии при воспалительных заболеваниях в акушерско-гинекологической практике: послеродовом эндометрите, тромбозе глубоких вен таза и конечностей, сепсисе, при эктопиях шейки матки, эндоцервиците, сальпингоофорите, гнойных заболеваниях матки, придатков, малого таза.

М. А. Репина (1999) рекомендует использовать энзимные препараты при следующих состояниях.

Гинекологические заболевания.

1. Воспалительные заболевания и их последствия: