Фармакотерапия гестоза - Валерий Абрамченко

У беременных при наличии преэклампсии отмечено повышение уровня инсулина [Sowers et al., 1995], и, кроме того, преэклампсия связана с инсулиновой резистентностью, которая может продолжаться даже до 17 лет после перенесенной преэклампсии [Laivuori et al., 1996, 1998], что, вероятно, и повышает риск развития сердечно-сосудистых заболеваний у этих женщин [Jonsdottir et al., 1995; Hannaford et al., 1997]. Таким образом, дисфункция эндотелия сосудов является ключевой позицией в патогенезе преэклампсии, но биохимический смысл этого повреждения эндотелия остается неизвестным [Roberts et al., 1994].

Так как при преэклампсии отмечается повышение уровня гомоцистеина в 1,8 раза по сравнению с контролем, эта гипергомоцистеинемия может привести к повреждению клеток эндотелия сосудов и развитию сосудистых заболеваний [Welch, Loscalzo, 1998], которые ускоряют снижение инсулиновой чувствительности [Kaaja et al., 1999].

Powers et al. (1998) обнаружили отчетливую активацию эндотелия, что было продемонстрировано повышением уровня клеточного фибронектина как маркера оксидативного стресса. У беременных с ранним и тяжелым началом преэклампсии, гемостатическими и метаболическими нарушениями это было связано с тенденцией к сосудистому тромбозу [Dekker et al., 1995].

Безусловно, решающую роль в этих патологических процессах играет основной механизм нарушений в месте физиологической перестройки эндотелия в материнских спиральных артериях, питающих плаценту.

• Гипергомоцистеинемия у матери – фактор риска преждевременной отслойки плаценты.

Это было отмечено впервые Steegers-Theunissen et al. (1991). В этой же группе исследователей Goddijn-Wessel et al. (1996) обнаружили гипергомоцистеинемию у 26 из 84 датчанок (31 %), у которых была отслойка плаценты, инфаркты плаценты и внутриутробная задержка развития плода – все эти синдромы авторами были объединены в понятие плацентарная васкулопатия. В контроле эти изменения обнаружены у 9 % женщин (из 46). В сыворотке крови уровни фолиевой кислоты и фолата эритроцитов, а также витаминов B12 иB6 были существенно ниже в основной группе, чем в контроле. Эти исследования нашли подтверждение, правда в малом количестве наблюдений, и у беременных женщин из Южной Африки [Owen et al., 1997] без различий в профиле витаминов. В популяции датских женщин, по данным Van der Molen et al. (1998), при отслойке плаценты были обнаружены высокие уровни гомоцистеина в плазме крови у 175 беременных женщин с плацентарной васкулопатией по сравнению со 141 беременной в контроле.

• Изменения эндотелиальных клеток in vitro могут отражать их изменения in vivo.

Механизм действия гомоцистеина в эндотелиальных клетках зависит от фолиевой кислоты. Когда эндотелиальные клетки пупочной вены были изучены in vitro, то концентрация гомоцистеина повышалась в растворе. Добавление в культуру фолиевой кислоты приводило к низкому содержанию гомоцистеина дозозависимым образом. Метилтетрагидрофолат и фолиниковая кислота, их предшественники, в 10 раз более активны, чем сама фолиевая кислота. При добавлении витаминов B6 или B12 не выявлено какого-либо эффекта на выделение клеточного гомоцистеина in vitro [Van der Molen et al., 1996]. Среди многих гипотез атеросклеротического действия гомоцистеина показано, что гомоцистеин воздействует на рост гладкомышечных клеток сосудов крови, а угнетение роста эндотелиальных клеток представляется очень перспективным направлением в лечении атеросклероза [Tsai et al., 1994, 1996].

• Мутация гена метилтетрагидрофолата (С 677 Т) является схожим фактором риска отслойки плаценты (васкулопатии).

Подтверждением этого положения является то, что отслойка плаценты была обнаружена у 19 из 165 (12 %) датских беременных женщин с васкулопатией против 7 из 139 (5 %) в контроле или 106 из 1250 популяции в контроле.

При уменьшении лечебного голодания и после приема метионина уровень в плазме крови гомоцистеина был низким при введении 250 мг витамина B6 и 5 мг фолиевой кислоты в день в течение 6 нед. [De Vries et al., 1997]. Это положение является весьма перспективным в плане профилактики повторяющейся отслойки плаценты [Eskes, 1999].

• Комбинация гомоцистеина и тромботических факторов риска повышает риск плацентарной васкулопатии в 3 – 7 раз. Комбинация факторов риска тромботических осложнений при беременности (гомоцистеин, мутация метилтетрагидрофолата, активированный протеин C, резистентный протеин C) повышает риск тромботических осложнений при беременности в 2, 3 и 6,83 раза [Van der Molen et al., 1999].

В заключение необходимо отметить, что гомоцистеин является аминокислотой, которая способна нарушить свойственные эмбриону человека процессы роста.

Гипергомоцистеинемия может также вести к дефектам невральной трубки. Мы считаем важным обратить внимание и на значение гомоцистеина как фактора риска сосудистых заболеваний при беременности, в частности гипертензивных форм гестоза (преэклампсии), а также фактора, способствующего отслойке плаценты. Низкий витаминный статус (фолиевой кислоты, витаминов B6 и B12), гипергомоцистеинемия, мутация гена метилтетрагидрофолата C 677 T, факторы протеаз, схожие с протеином C, с протеином S, антитромбином III, фактором V Лейдена, а также активированный протеин C – один или в комбинации – представляют собой очень мощные факторы риска для возникновения сосудистых осложнений при беременности. Их уровни можно модулировать витаминным статусом, что способствует предотвращению возникновения или повторения ряда акушерских осложнений.

Необходимы дальнейшие рандомизированные контролируемые исследования для выяснения вопроса о необходимости продолжения приема фолиевой кислоты после периода эмбриогенеза [Eskes, 1999].

СИСТЕМНАЯ ЭНЗИМОТЕРАПИЯ В АКУШЕРСКОЙ ПРАКТИКЕ

Энзимы (в русской терминологии чаще используется синоним «ферменты») представляют собой основу жизнедеятельности организма. Без их участия не могли бы осуществляться ни обмен веществ, ни размножение, ни защита организма от вредных воздействий окружающей среды и других микроорганизмов (бактерий, вирусов и т. п.).

Энзимная недостаточность, которая может быть обусловлена генетическим нарушением или рядом внешних и внутренних физиологических причин, может вести к серьезным заболеваниям. В отличие от локального использования отдельных ферментов, опыт которого имеется у многих наших врачей, с истемная энзимотерапия представляет собой сравнительно новый лечебный метод. Его научные основы были заложены в исследованиях известного американского врача и биохимика профессора М. Вольфа. В ходе последних десятилетий, благодаря новым данным в области биохимии, физиологии, иммунологии и практической медицины, системная энзимотерапия нашла широкое применение при лечении ряда заболеваний; большую роль в этом сыграл один из ее основоположников К. Рансбергер. В Германии, например, энзимные смеси стали одним из наиболее распространенных и часто применяющихся лекарств. В последние годы происходит развитие этого нового лечебного метода в России и других государствах СНГ [Сыркин А. Б., 1999].

Энзимотерапия переживает период необыкновенно бурного развития. Развитие фармакологии и лекарственных препаратов в ближайшем будущем связано с энзимами. Велико значение внедрения в производство новой энзимной смеси – флогэнзим, содержащей два энзима в удвоенной концентрации (бромелаин и трипсин). Препарат наиболее эффективен при воспалительных процессах. Кроме того, в состав смеси добавлен рутин, который предотвращает ломкость капилляров.

Флогэнзим и другие энзимные препараты очень эффективны для предотвращения мышечных болей.

Вобэнзим успешно используется при лечении воспалительных заболеваний матки и придатков, мастопатии, эндометриоза и воспалительных процессов в области малого таза.

ПРЕПАРАТЫ СИСТЕМНОЙ ЭНЗИМОТЕРАПИИ

Состав. В препаратах системной энзимотерапии все компоненты подобраны так, чтобы их действие взаимодополнялось и усиливалось для получения требуемого эффекта. В их состав входят протеиназы растительного и животного происхождения (табл. 10, 11). Трипсин и химотрипсин выделяются из поджелудочной железы животных, папаин – из недозрелых плодов папайи, а бромелаин – из ананасов.

В препаратах вобэнзим и флогэнзим энзимы комбинируются с рутином, который дополняет их терапевтический эффект.

Рутин является флавоноидным глюкозидом и добывается из растения Sophora japonica, он стабилизирует эндотелий сосудов, препятствует экстравазации и обладает противовоспалительным действием. Кроме того, рутин «отлавливает» свободные радикалы, поэтому используется и как радиопротектор.

Содержание сахаров в одной таблетке различных препаратов колеблется от 4,65 до 9,30 ккал, поэтому для диабетиков лечение энзимными препаратами является совершенно безопасным.

Все препараты системной энзимотерапии производятся в виде покрытых оболочкой таблеток, растворимых только в тонкой кишке, где и происходит освобождение и резорбция активных энзимов.