Реабилитация детей в домах ребенка - Валерий Доскин

У детей в возрасте от 2 до 3,5 лет чаще отмечаются психомоторное беспокойство, нарушение внимания, импульсивно возникающие двигательные побуждения, отвлекаемость, нетерпеливость. Кроме того, наблюдаются состояния эмоционального возбуждения, реакций протеста и истероподобных приступов. Причем синдром двигательной расторможенности нередко сочетается с растормаживанием таких свойственных более раннему онтогенезу феноменов, как комплекс оживления, хождение и бегание на носочках, бег от препятствия к препятствию, бег по кругу, ползание на четвереньках. Поскольку у детей на этот период онтогенеза приходится активное формирование речевого аппарата, то при воздействии неблагоприятных психогенных факторов могут появляться патологические речевые феномены в виде запинок, заикания и мутизма (молчания).

Диагностика аффективных (эмоциональных) расстройств, как и психопатологии в целом в раннем возрасте, затруднена вследствие отсутствия у детей самоотчета и несформированности самосознания. Весьма характерны страхи, которые могут иметь самое разнообразное содержание: боязнь громких или незнакомых звуков, посторонних людей, мытья головы, заводных игрушек и т. д. Чаще всего это конкретные, психологически объяснимые страхи. Надо заметить, что нет такого предмета, которого когда-либо не боялся бы ребенок. Практика показывает, что бояться можно абсолютно всего, достаточно возникнуть определенному условному рефлексу, негативной ассоциации с данным предметом. Однако в некоторых случаях они принимают чрезвычайно усиленную форму: дети начинают панически бояться знакомых вещей (игрушек, горшка, собственной кровати) или обычных манипуляций (купания, стрижки волос, ногтей). Иногда страхи сопровождаются общим двигательным беспокойством, в отдельных случаях – вегетативными реакциями: бледностью лица, потливостью головы, конечностей. На втором году жизни дети уже могут вербализовать страхи и иногда говорят, что боятся «волка», «Бабы Яги», «козы», «Деда Мороза». К трем годам страхи могут принимать рудиментарный бредовой характер («придет чужой – убьет»); в этом отношении настораживает, когда дети с хорошо развитой речью отказываются назвать свой страх и не ищут помощи у взрослых. В ряде случаев у них бывает безотчетный, неопределенный страх («у меня есть страх; он живет сверху; приходит, когда захочет, а прогнать его нельзя»).

У детей раннего возраста встречаются так называемые фазные и биполярные аффективные расстройства (аналоги маниакально-депрессивного психоза по МКБ-Х). Это могут быть как биполярные, так и монополярные расстройства. Как известно, существует два вида фаз, или полюсов, – депрессивный и маниакальный.

В монополярном варианте чаще всего проявляются депрессивные расстройства. Из эмоциональных расстройств депрессивного круга наиболее часто встречаются дистимии – перемежающиеся состояния капризности, недовольства, плача, нытья, которые в большинстве случаев сопровождаются избеганием взрослого. Дети раздраженно отталкивают от себя взрослых и даже в возрасте до 6 лет не успокаиваются у них на руках. Наиболее тяжело выглядят ажитированные депрессии, когда дети тянутся к воспитателю дома ребенка, но, не найдя успокоения, тут же отталкивают от себя. Иногда они почти совсем отказываются от еды, так что обслуживающий персонал пугается: вдруг они чем-то тяжело больны. Дети становятся малоподвижными, все делают с трудом, замедленно, часто вздыхают; не смеются, не плачут; выражение лица у них усталое, безразличное (что в общем резко контрастирует с обычной детской живостью). Невозможно в этот период адекватно оценить уровень развития таких детей, поскольку они не могут выполнить задания из-за замедления мыслительных процессов и ограничения концентрации привлеченного внимания.

Из расстройств маниакального полюса уже в начале второго полугодия жизни отмечаются гипоманиакальные состояния. Без видимой причины вдруг появляется не характерный для данного ребенка (обычно гипомимичного и вялого) положительный эмоциональный полюс, сопровождающийся повышенной отвлекаемостью. Настроение таких детей весьма приподнято, они часто, порой совершенно неуместно улыбаются, «приплясывают», легко и незаметно переносят респираторные заболевания с высокой температурой тела. Такие состояния продолжаются, как правило, не более 2 месяцев.

В раннем возрасте встречается и шизофрения, однако ее диагностика затруднена из-за чрезвычайной пластичности детской психики и ее очень быстрого развития. При этом становление психических функций может опережать формирование специфического шизофренического дефекта, что еще больше осложняет диагностику. Многие из психопатологических симптомов могут возникать и длиться не месяцы и годы, а недели и даже часы. Однако данный факт является скорее прогностически неблагоприятным. Как показали исследования детей из группы высокого риска по шизофрении, чем больше спонтанности в появлении психопатологических расстройств, чем глубже уровень так называемых «форпост-симптомов», чем сильнее и прогрессивнее развивается диссоциация (распад) психики, тем вероятнее развитие шизофренического процесса. Однако диагностика шизофрении в столь раннем возрасте представляет скорее академический интерес и не только нежелательна, но и является потенциально опасной. В этих случаях необходимо динамическое наблюдение за детьми из группы высокого риска по шизофрении и тщательный контроль симптоматики.

В целом же для того, чтобы заподозрить у ребенка первых лет жизни шизофренический процесс, надо прежде всего:

1) иметь в виду отягощенную по шизофрении наследственность, особенно по обеим линиям (здесь уместен термин «шизотипическая» наследственность, так как имеются в виду не только клинически выраженные формы заболевания, но и патологические черты характера по типу шизоидной психопатии, «чудаковатость» и др.);

2) следует отметить и такое понятие, как шизотипический диатез, о котором подробнее скажем ниже;

3) насторожиться при появлении следующих признаков:

– спонтанности в проявлении психопатологической симптоматики;

– усложнения психопатологии и психотического уровня «форпост-симптомов»;

– нарастания «расщепления», диссоциации психики или, как говорят, «дефекта».

Иногда у детей раннего возраста отмечается так называемый шизотипический диатез. Он представляет собой психоневрологический симптомокомплекс, который отражает специфическое изменененное формирование психических функций у детей раннего возраста. Шизотипичность заключается в системной дефицитарности и диссоциированности (разобщенности) вегетативно-инстинктивной, эмоциональной, моторной икоммуникативной сфер. Шизотипический диатез является клиническим проявлением специфического шизотипического генотипа в раннем детском возрасте; характерен как для заболевших, так и для не заболевших детей из группы высокого риска по шизофрении; характеризуется следующими признаками:

1) дисгармонией психофизического развития, которая заключается в частичной задержке темпов созревания;

2) неравномерностью развития, которая заключается в отсутствии плавности перехода от одной ступени развития к другой с остановками развития, псевдозадержками;

3) диссоциацией развития, проявляющейся в диссинхронии («переслаивании», сосуществовании в каждой психической сфере разных по степени развития функций) или асинхронии (сосуществовании разных этапов развития в разных сферах психомоторики);

4) дефицитарностью психической организации в целом.

2. Меры профилактики психических нарушений и основные направления их лечения

Изложенные материалы показывают, насколько важно принятие своевременных мер по предупреждению развития психических расстройств именно в раннем детстве. Для дома ребенка они важны особенно, поскольку дети здесь лишены главного фактора, который способствует нормальному развитию и психическому здоровью, – отношений в системе мать – дитя. Другими словами, в домах ребенка дети постоянно находятся в состоянии эмоциональной депривации.

Меры первичной профилактики психических расстройств:

• обеспечение ребенку максимально возможного эмоционального комфорта;

• безусловное принятие ребенка как личности;

• всестороннее развитие коммуникативной сферы, стимуляция формирования межличностного общения;

• обеспечение условий для всестороннего развития ребенка (достаточное количество игрового материала, наличие необходимых пособий, создание обучающей среды и т. п.);

• постоянное наблюдение психиатра, дефектолога и психолога;

• проведение игровых занятий, позволяющих моделировать определенные жизненные ситуации.