Смерть (июнь 2009) - журнал Русская жизнь

- А иногда это просто психологически сложно. Есть убеждение, что «хоспис - это место, где умирают», спасибо, говорят нам, не надо - или: «нам пока не надо». Мы иногда говорим - мы из поликлиники, нас лечащий врач послал. Люди просто не знают - или не верят, что хоспис может предоставить социальную помощь, что это бесплатно и не требует от них решительно никаких усилий или затрат.

Другая проблема - пресловутый «квартирный вопрос». Над умирающими вьются нотариусы, интенсивно прописываются племянники и внуки, - на фоне этого кипения соцработник и медсестра могут восприниматься враждебно, как конкурирующая организация.

- Не всегда есть понимание даже со стороны коллег-онкологов, - деликатно формулирует Людмила Александровна. - Я все время говорю - товарищи онкологи, мы же настолько вам в помощь, мы работаем с тем контингентом, который не может уже прийти к вам на прием. Медсестра приходит - давайте выпишем ходунки, протез молочной железы, все - оформление, доставку - она берет на себя, врачу нужно только написать представление. И он говорит: но зачем? ведь она завтра-послезавтра умрет.

Молодые кадры плохо приживаются в надомной службе, рассказывает она. И не только потому, что работа тяжелая, мучительная, с быстрым эмоциональным выгоранием, но и потому, что требует в первую очередь серьезных психологических компетенций. Иногда помолчать и подержать за руку - это важнее таблетки. Поэтому обе службы, надомная и стационарная, держатся в основном «кадрами старой формации». Одному из соцработников, женщине - 81 год; так же как и остальные, она носит сумки, переворачивает больных и грамотно держит их за руки - и не устает.

III.

Паллиативщики и врачи-специалисты часто говорят на разных языках. Первые, так или иначе, работают с результатами работы вторых, - и сколько страшных историй держат в памяти, иногда и цеховая солидарность не срабатывает. Взрываются возмущением: «Поймите, ведь люди верят до конца - продают квартиры, отдают последнее. А есть врач К., приводят к нему онкологическую больную - рак слюнной железы, метастазирование, а он говорит: о, да вам нужна пластическая операция, платная. Ей жить осталось месяц, а он разводит ее на операцию, и многих так режет, режет… И без конца. Посмотрите - главврачи умирают от рака. А почему?» Мы говорим о «кармической справедливости», о взятках и альтруизме, о моральных пределах и беспределах врачей и о том, что специалисты были так уязвлены повышением зарплаты для участковых врачей, что перешли к молчаливому саботажу («участковый на десять тысяч больше получает - вот пусть и лечит»), и о том, почему пациент постепенно вымывается из медицины, становится помехой для победных реляций и рапортов.

- Сейчас выявляют рак все более запущенный, на последних стадиях. Почему? Да потому что больной выпал из системы здравоохранения. Советская медицина, при всех своих минусах, была пациентоориентированной. Раньше начмед никогда не подписал бы диспансеризационную карту, пока пациент не пройдет обследование у онколога - сейчас это никого не интересует, сейчас главное, чтобы были заполнены другие бумаги - по нацпроекту «Здравоохранение», отчеты, карты, планы. Мы все напишем, конечно. У нас как говорят: «Мы бы работали, да больные мешают».

Ярославль не занимает лидирующего места по количеству онкологических больных, он где-то в середине этого черного рейтинга, - но статистика растет, больных становится больше. В том числе и детей.

- Я заканчивала институт в 87-м, недавно пришла к своему преподавателю, онкологу, он говорит: боже мой, когда вы заканчивали, у нас было один-два ребенка с саркомой на отделение, а сейчас целое отделение - коек на 25 - и дальше, наверное, будет больше. Комарова мечтает о центре паллиативной помощи, где будут функциональные кровати с подведенной к каждой канализацией, а на втором этаже будет отделение для не онкологических больных - пока для них нет хосписов. Хрустальные люстры и золотые ручки ей не нужны.

А я думаю о щах и жемчуге, и о том, что все происходящее сейчас в провинциальном хосписном движении - эскиз, набросок какого-то большого паллиативного будущего. И невозможно поверить, что оно не состоится, как невозможно поверить в то, что вот этот человек с умными, внимательными глазами у окна, или этот, совсем не старый - лет пятидесяти, уверенно шагающий в туалет, или эта светловолосая женщина, - должны «уйти» в ближайшие месяцы. Кому они должны, почему, зачем… Тем более что май заканчивается. Хоспис - это не место, где умирают, скорее это тот самый золотой луг близ вечной промзоны, где государство смотрит на человека человеческими глазами, с участием и нежностью, может быть, впервые и единожды в жизни, напоследок, утишая его боль и не обещая новой взамен.

Екатерина Шерга

Отключение

Когда наступает конец

I.

Современная наука, вместо того, чтобы в окружающем нас мире все прояснять, все запутывает. Понятие смерти еще недавно казалось предельно простым, ясным и однозначным. Сейчас его расщепили так, что ни медики, ни философы, ни даже богословы во многих случаях не могут дать ответ, кто находится среди живых, а кто - в царстве теней.

Классический анекдот реаниматологов: «Пациент еще жив?» - «Еще нет». Около шести десятилетий назад врачи научились - пусть реже, чем хотелось бы, - возвращать к жизни больных без дыхания и с остановившимся сердцем. Клиническая смерть перестала быть непременным преддверием смерти биологической.

«… А дальше, - размышляет Михаил, врач-реаниматолог одной из московских больниц, - начинаются разного рода спекуляции. «Побывал ли он на том свете?» Хорошо, а был ли на том свете человек, который отключился после удара кирпичом по голове? Или потерявший сознание, оттого что долго стоял на одном месте, как гвардеец в карауле? Ведь механизм тот же самый: мозг реагирует на отсутствие кровотока к голове.

Клиническая смерть - не гибель в обычном, обывательском понимании. Это просто такой медицинский термин. Для подлинного перехода в иной мир существует понятие биологической смерти. Есть много ее признаков, хотя на самом деле ни один из них четко не работает. То есть существуют, конечно, критерии безусловные. Голову, например, отрезали человеку. А вот, допустим, расширение зрачков вполне может быть связано с действием определенных лекарственных препаратов. И здесь мы приходим к вопросу: когда прекращать реанимацию? Большинство врачей ориентируется на так называемую стойкую асистолию - отсутствие каких-либо сокращений сердца. Но, предположим, посадили человека на кардиостимулятор, сердце забилось, а сам он в сознание не приходит. И возникает вопрос: сколь долго это состояние поддерживать…«

II.

Современная медицина в чем-то невероятно могущественна, а в чем-то по-прежнему беспомощна. Наименьший прогресс достигнут в исследованиях самого важного человеческого органа - мозга. Как говорят врачи: голова - дело темное. Но достоверно известно, что в некоторых случаях при полной гибели мозга в результате катастрофы или инсульта подобие жизни еще теплится в человеке. Он не прекращает дышать, кровь продолжает свой бег по жилам. Долго это длиться не может: максимум через сутки организм полностью перестанет функционировать. Поэтому дискуссии о том, действительно ли мертв человек, раз умер его мозг, на протяжении десятилетий оставались всего лишь абстрактными упражнениями ученых.

Все изменилось после того как трансплантологам в шестидесятых-семидесятых годах прошлого века стали удаваться пересадки сердца, печени, почек. Проблема в том, что донорские органы быстро погибают без кровоснабжения. Как ни цинично это звучит, идеальный донор - это человек с погибшим мозгом, но работающим сердцем. Начиная с 90-х годов всеми странами, в том числе и Россией, одним из безусловных критериев смерти было признано полное отсутствие в мозгу каких-либо импульсов. Отработана и печальная процедура: после того как бригада врачей с помощью энцефалографа это отсутствие констатирует, больного отключают от аппаратуры, и начинается изъятие органов. При этом врач-трансплантолог не может определять, жив пациент или нет. Он не имеет права во время обсуждения даже находиться с ним в одной палате.

Но после того как весь мир кое-как, после долгих споров и с большими сомнениями, согласился с термином «смерть мозга», появилось еще одно понятие, совершенно все спутавшее и поставившее новые вопросы. Стали говорить о так называемой «смерти коры».

III.

Февраль 1990 года. Санкт-Петербург. Но не наша северная столица, а южный, пальмовый тихий городок штата Флорида. Двадцатишестилетняя американка Тереза Шиаво падает с сердечным приступом в холле собственного дома. Прибывшая бригада врачей заставляет сердце забиться вновь. Однако мозг миссис Шиаво слишком долго находился в состоянии кислородного голодания. Наиболее капризная и чувствительная его часть - кора - погибла безвозвратно. Оставшийся невредимым ствол по-прежнему самостоятельно и вполне успешно управлял жизнью тела.