Общая психопаталогия - Карл Ясперс

Неврозы — область компетенции психотерапевтов, тогда как психозы— область компетенции психиатров. Таков общий принцип, но в очень многих случаях госпитализация для психотических больных не обязательна; с другой стороны, отдельные случаи неврозов могут достигать такой степени развития, при которой без стационарного лечения обойтись невозможно.

(в) Органические мозговые заболевания и эндогенные психозы. Главные эндогенные психозы — это болезни, соматическая основа которых неизвестна. Что касается органических мозговых заболеваний, то они хорошо изучены; известно, что среди их симптомов есть и психические. Основной вопрос формулируется следующим образом: носит ли различение органических и эндогенных психических заболеваний лишь временный характер (то есть будет ли оно снято в тот момент, когда нам станут известны происходящие в мозгу соматические болезненные процессы, ответственные за возникновение эндогенных психозов), или оно фундаментально и непреодолимо?

В определенный момент среди специалистов распространилась уверенность в том, что различие между двумя типами заболеваний будет преодолено благодаря успеху исследований по прогрессивному параличу. Последний был давно известен как заболевание психотического типа; на практике, однако, его не удавалось диагностировать с абсолютной уверенностью до тех пор, пока не были обнаружены его причины и особенности связанной с ним мозговой патологии. С открытием как первых (сифилитических спирохет), так и вторых (о них свидетельствуют данные по гистопатологии мозга, которыми мы обязаны Нисслю и Альцгеймеру) возникло впечатление, что великий момент, наконец, настал: подтвердилось, что психоз восходит к болезни мозга, и появилась надежда на то, что аналогичные подтверждения последуют и для прочих психозов. Исследователи почти полностью утратили интерес к психическим явлениям, имеющим место при прогрессивном параличе; в настоящее время эти явления исследуются очень мало. Можно полагать, что после выявления соматической основы шизофрении (если только эта основа когда-либо будет выявлена) резко спадет интерес также и к тем особенностям психической жизни, которые специфичны для этой болезни.

С другой стороны, можно утверждать, что и теперь, после открытия мозговых процессов, для психопатологии все еще актуальна задача исследования тех аномальных психических явлений, которые имеют место при прогрессивном параличе; но психические расстройства при прогрессивном параличе радикально отличаются от тех, которые выявляются у больных шизофренией. В первом случае ситуация выглядит так, как если бы часовой механизм был разрублен топором: болезнь сводится к грубому разрушению, которое само по себе не представляет особого интереса. Во втором случае часовой механизм постоянно работает невпопад, время от времени останавливается, после чего начинает работать снова; соответственно, мы можем направить наши усилия на поиски специфических селективных расстройств. Но это еще не все: ведь шизофреническая жизнь характеризуется уникальной в своем роде продуктивностью. В некоторых случаях сам характер шизофренической психической жизни, ее содержание, ее проявления могут вызвать интерес совершенно особого рода: потрясенные, мы обнаруживаем себя перед лицом каких-то странных, непостижимых тайн, о которых не может быть и речи в связи с разрушениями, раздражениями и возбуждениями, имеющими место при прогрессивном параличе. Даже после того, как будут открыты лежащие в основе психозов соматические процессы, глубокое различие между психозами разных типов сохранится; вероятно, сохранится и различие в характере того интереса, который вызывается их феноменологией.

Мы должны всячески остерегаться абсолютизации какой бы то ни было одной, отдельно взятой точки зрения — даже если эта точка зрения доказывает свою плодотворность в научных исследованиях и, возможно, играет решающую роль при разработке радикальной терапии. Судя по всему, то обстоятельство, что распределение нозологических единиц по четко отграниченным родам (то есть диагностика в собственном смысле) удается только в применении к мозговым процессам, но не к психозам, побуждает многих ученых усматривать в исследованиях головного мозга не просто одну из задач психиатрии, а ее, так сказать, «задачу задач». С другой стороны, бедность открытых доныне взаимосвязей между аномальными соматическими событиями в мозгу и аномальными событиями психической жизни, ограниченность перспектив, связанных с дальнейшими исследованиями в области психопатологии, а также самоочевидное допущение, что психопатологии надлежит иметь дело именно с психической жизнью, привели многих психопатологов к несколько поспешной недооценке того значения, которое может иметь для психиатрии анатомия и вообще все, связанное со сферой соматического. Поскольку исследования головного мозга по сравнению с психопатологией все еще имеют более солидную научную базу, такой отказ естественно было бы оценить как понятную в своем роде защитную реакцию со стороны психопатологов, которым пока приходится главным образом обороняться. Как бы там ни было, единственная плодотворная позиция для любой науки состоит в том, чтобы оставаться в рамках своей сферы компетенции. В начале прошлого столетия злоупотребление психологией носило столь же смехотворный характер, как и в эпоху психоанализа; но и злоупотребление анатомией во второй половине XIX века (Мейнерт, Вернике и другие) было не менее смехотворным. В наше время, как кажется, обе стороны больше склонны к трезвому самоограничению.

(г) Болезни, обусловленные аффективными причинами (Gemьtskrankheiten), и психические заболевания (Geisteskrankheiten) (естественная и шизофреническая психическая жизнь). Наиболее глубинный характер имеет различение того, что понятно и допускает эмпатию с нашей стороны, и того, что в определенном смысле недоступно нашему пониманию (последнее относится к психической жизни в условиях настоящего «помешательства», шизофрении — даже при отсутствии бредовых идей). Патологическую психическую жизнь первого типа мы можем представить как преувеличенную или преуменьшенную степень выраженности известных явлений и как возникновение этих явлений в отсутствие обычных, нормальных оснований и мотивов. Патологическая психическая жизнь второго типа не может быть адекватно постигнута подобным же образом. Вместо этого мы обнаруживаем изменения самого общего рода, по отношению к которым мы не способны испытать эмпатию, но которые можем каким-то образом сделать понятными, так сказать, извне.

В языке всегда существовало различение аффективных болезней и собственно помешательств. Для неспециалистов «помешательство» — это лишенное смысла буйство, не обусловленная аффектами спутанность мыслей, бредовые идеи, недоступные пониманию и вчувствованию аффекты, «странная» личность; такое представление тем прочнее, чем сохраннее рассудок человека и его ориентировка. В противном же случае неспециалист с полным основанием склонен считать подобные состояния помраченного сознания не просто помешательством в собственном смысле. «Аффективными болезнями» считаются немотивированные, но глубокие эмоциональные расстройства (такие, как меланхолия), по отношению к которым возможна дифференцирующая эмпатия. Такая точка зрения, будучи в основе своей непрофессиональной, тем не менее затрагивает наиболее фундаментальное различие, которое мы все еще не можем сформулировать с полной отчетливостью, но которое остается одной из самых интересных проблем; надо сказать, что исследования последних десятилетий внесли важный вклад в ее прояснение.

Аффективная болезнь представляется открытой для эмпатии и не противоречащей человеческой природе. Что касается разнообразных типов помешательства, то они не кажутся ни доступными эмпатии, ни согласными с человеческой природой. Наиболее убедительная на сегодняшний день теория объясняет различные признаки этой непонятной психической жизни в терминах происшедшего в ней расщепления; Блейлер ввел для ее обозначения термин «шизофреническая». Этим термином мы можем воспользоваться ввиду его выразительности, не обязательно солидаризуясь при этом с самой теорией. Основываясь на описанных здесь противопоставлениях, рассмотрим две группы симптомов.

1. В больной психической жизни мы обнаруживаем такие феноменологические элементы, которые при благоприятных условиях можно представить более или менее отчетливо. С другой стороны, больной психической жизни бывают свойственны и такие элементы, которые нам в принципе не дано представить; мы можем обрисовать их лишь в негативных и косвенных терминах, утверждая о них только то, чем они не являются. Такие недоступные психологическому обнаружению элементы мы называем статически непонятными или закрытыми для эмпатии (вчувствования). Среди их множества мы можем осуществить следующий относительно простой отбор.