Зависимость и ее человек: записки психиатра-нарколога - Марат Агинян

дофаминовая система. Liking обусловлено активностью более мелких и хрупких нейронных систем и, похоже, зависит не столько от дофамина, сколько от энкефалинов. То, что в основе wanting и liking лежат разные механизмы, впервые предположили Кент Берридж и Терри Робинсон[36]. Эта гипотеза была подтверждена и на лабораторных животных, и на людях. В прилежащем ядре примерно 90 % wanting-клеток и 10 % liking-клеток. Остановитесь здесь и убедитесь, что поняли важность вышесказанного: хочу и нравится – это разные явления, причем разные они даже на уровне нейронов. Теперь смотрите, в чем именно важность: потребление ПАВ приводит к стимуляции только wanting-нейронов. Из-за этого wanting усиливается, тогда как liking не только не усиливается, но даже постепенно сходит на нет. Таким образом, зависимость – это не проблема удовольствия, а проблема желания. «Лимбическая сила, вон оно как!» – скажете вы в сердцах и будете правы. С годами голод по ПАВ все сильнее и сильнее, а удовольствия от употребления все меньше и меньше – вот она, мякотка аддиктивной нейродрамы.

Теория Берриджа и Робинсона сводится именно к этому: зависимое поведение возникает из-за функционального рассогласования между wanting- и liking-нейронами: по мере употребления ПАВ подопытные мыши (и люди) все больше want и все меньше like. И единственный способ унять wanting и повысить liking, по мнению зависимых, – это продолжить употребление ПАВ; причем для получения желаемого уровня liking им приходится повышать дозу.

Дофаминовые системы не просто стимулируются, а сенситизируются. Сенситизация выражается в изменении морфологии нейронов, например формы и количества дендритных шипиков (вспоминаем транскрипционные факторы NFκB и MEF2 из предыдущей главы). При этом wanting-нейроны становятся гиперреактивными к ПАВ и любым сигналам, сулящим их получение: к рейнвейной рюмке, запаху табачного дыма, музыке в стиле гоа-транс. В дальнейшем при воздержании от ПАВ сенситизированные нейроны не все время гиперактивны, конечно же. Но они могут становиться таковыми в триггерных ситуациях. Вызванная однажды, сенситизация очень длительна и, возможно, пожизненна.

Джордж Куб, директор Национального института США по изучению злоупотребления алкоголем (NIAAA), и Нора Волкоу, директор Национального института США по изучению злоупотребления наркотиками (NIDA), развили и дополнили концепцию Берриджа и Робинсона. В исследованиях, проведенных под их руководством, было показано, что чрезмерная активация нейронов nucleus accumbens приводит к нейроадаптивным изменениям как внутри системы вознаграждения, так и в других системах мозга (таких как амигдала и префронтальная кора). Внутрисистемные нейроадаптации касаются рецепторов: вызванные психоактивными веществами многократные избыточные выбросы дофамина приводят к компенсаторному снижению плотности дофаминовых рецепторов на постсинаптической мембране. Ну, чтобы как-то смягчить дофаминовую атаку. И что в этом плохого? А то, что в отсутствие ПАВ дофамин теперь связывается с меньшим количеством рецепторов. На уровне субъективных переживаний это приводит к неудовлетворенности, недовольству, ангедонии.

Теперь о дорсальном стриатуме – главной структуре системы привычек (habit circuitry). В какой-то момент потребность в заветном веществе становится не просто сильной, а компульсивной, непреодолимой: сам человек внутри себя может быть против употребления, но его будто никто не слушает – есть привычка, сильная и навязчивая, и ее нужно день за днем поддерживать. Не хочу, а уже надо, и это надо будто живет своей собственной жизнью. Причем навязчивое надо продолжается даже после перехода в трезвость. Абстиненты много месяцев подряд замечают у себя смутную, временами усиливающуюся потребность что-то делать и «зацикливаются» на том или ином поведении: часами играют в видеоигры, запойно погружаются в сериалы, с головой уходят в спорт, не совсем понимая, что следуют компульсивному зову, примерно такому же, который управлял их поведением во времена употребления ПАВ.

Итак, в основе сильного, непреодолимого влечения к ПАВ лежит сенситизация (морфофункциональные изменения) дофаминовых нейронов прилежащего ядра. При этом уровень удовольствия (liking) не только не растет, но даже снижается. Параллельно с этим в дело вовлекаются нейроны дорсального стриатума, прочно встраивая поиск и употребление ПАВ в габитуальный[37] план жизни.

3

Помимо прилежащего ядра и полосатого тела, в какой-то момент на аддиктивную сцену выходит амигдала (лат. corpus amygdaloideum; англ. amygdala). Это парная миндалевидная структура – по одной штуке в каждой височной доле. Амигдала играет ключевую роль в формировании эмоций (в частности, страха), запоминании эмоционально окрашенных событий и принятии решений. Как видно, амигдала – один из «топ-менеджеров» нашего поведения.

Нейроны амигдалы содержат большое количество рецепторов к кортиколиберину, норадреналину, динорфинам – нейротрансмиттерам стресс-систем мозга. Кортиколиберин – полипептид, регулирующий гормональные, симпатические и поведенческие реакции на стрессоры. Многократное введение этанола, кокаина, героина, никотина и других ПАВ приводит к изменениям в нейротрансмиссии кортиколиберина в амигдале таким образом, что при отмене этих веществ кортиколиберин повышается. Субъективно подъем этого полипептида переживается как тревожность или аверсия (состояние «не нравится», «не хочу»).

Норадреналин обеспечивает поведенческий ответ во время стресса, возбуждая нейроны и фокусируя внимание на стрессорах. Кортиколиберин и норадреналин активируют друг друга.

Динорфины – пептиды, тропные к κ-опиоидным рецепторам, – опосредуют негативные эмоциональные состояния, в том числе аверсию, дисфорию и депрессию. А еще динорфины повышают порог вознаграждения и угнетают высвобождение дофамина. Активность динорфинов, так же как и кортиколиберина, повышается при отмене ПАВ у лиц с аддикцией.

В принципе, здесь мы можем остановиться и задуматься вот над чем: почему люди чаще всего пьют? «Хочу выпить сто грамм для аппетита». Хорошо. Еще? «Ну, вся компания пьет, поэтому…» Ладно, еще? «Я устал, весь день у меня копился стресс, шеф вывел из себя, жена бесит, спина болит…» – есть такое? Ирония вот в чем: несмотря на то что в краткосрочной перспективе ПАВ действительно могут снять напряжение, в долгосрочной перспективе они активируют нейротрансмиссию кортиколиберина, норадреналина и динорфинов. Это приводит к тому, что эмоциональное состояние зависимых ухудшается по нарастающей – у кого-то быстро и явно, у кого-то медленно и еле заметно. Алкоголь, героин, никотин и другие ПАВ не снимают стресс, а усиливают его, так как повышают уровень кортиколиберина, норадреналина и динорфинов.

Лучше всего это показано в пятиминутном мультике Nuggets: идет по ровной поверхности птица киви, видит каплю, идет дальше. Видит еще одну каплю, пробует ее на вкус. И вдруг все вокруг преображается: мир становится солнечно-желтым, звучит чарующая музыка, киви взлетает и какое-то время порхает с блаженным видом. Потом эффект от капли проходит, птица приземляется и шагает дальше. Время от времени ей попадаются такие же капли. Киви их выпивает. Желтый цвет – музыка – полет. Но с каждым разом полет становится все более кратковременным, падения более жесткими, а окружение – вот это важно! – становится все более темным и мрачным. Именно так выглядит мир для человека с чрезмерно активными стресс-системами амигдалы: мир для него серый и чуждый, многое навевает грусть, пугает или раздражает. Несчастной птице ничего не остается, кроме как найти еще одну капельку, чтобы хоть на короткое время погрузиться в эфемерный желтый свет, не понимая, что мир так почернел именно из-за этих капель и что после каждой следующей капли он будет становиться все чернее.

Очевидно, если продолжать употреблять ПАВ, изменения в стресс-системах амигдалы с годами будут только усиливаться. А если прекратить? Если убрать все ПАВ, пережить синдром отмены – дальше будет нормально? К счастью, да. Но не сразу. Есть такой термин – protracted abstinence. По-русски – подострая абстиненция. Люди, которые 10, 15, 20 лет увлеченно алкоголизируются, а потом перестают пить, не так быстро возвращаются в комфортное эмоциональное состояние: сенсибилизированной амигдале для восстановления нужны месяцы, а порой даже годы.

(Стоит добавить, что гиперактивация амигдалы возможна и при других состояниях, например при посттравматическом стрессе или хронической боли. У таких людей аддиктивная уязвимость выше, а восстановление требует большего времени.)

4

Что может быть хуже, чем негативное эмоциональное состояние из-за взъерошенной, потрепанной амигдалы? Самое неприятное, что я сам вынес из своего 15-летнего аддиктивного опыта, – это быть неразумным в своих же глазах. Я не мог смириться с тем, что курю, но и не мог бросить. Дискомфорт, который мы испытываем, когда наше поведение не вяжется с нашими убеждениями, Леон Фестингер назвал когнитивным диссонансом. Правда, диссонанс исчезал в момент, когда я, проснувшись утром, делал заветную первую затяжку. Все знают о коте Шрёдингера. Мою душу то царапал, то не царапал