Факультетская терапия: конспект лекций - Ю. Кузнецова

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз проводят с почечнокаменной болезнью, нефроптозом, опухолями почек, поликистозом почек. Ведущим признаком является изменение на рентгенограмме.

Лечение

Лечение гидронефроза только хирургическое. При инфицированном гидронефрозе проводят лечение антибиотиками под контролем посевов мочи и исследование микрофлоры на чувствительность к антибактериальным препаратам.

Прогноз

Двусторонний гидронефроз приводит к нарушению гомеостаза и почечной недостаточности.

13. Пиелит

Пиелит – воспаление почечной лоханки. Острое воспаление слизистой оболочки верхних мочевых путей – лоханки и чашечек – всегда сопровождается воспалительными изменениями паренхимы почек.

Хроническое воспаление лоханки и чашечек всегда поддерживается одним из факторов, его вызвавших, – хроническим воспалением интерстициальной ткани почек или заболеванием, препятствующим ликвидации воспалительного процесса (камень, опухоль, сужение мочеточника).

В первую очередь необходимо диагностировать заболевание, которое стало причиной пиелита – хронический пиелонефрит, инфицированный нефролитиаз, гидронефроз, опухоль. Неинфицированного пиелита практически не бывает, и всегда нужно дифференцировать острый и хронический пиелиты.

В почки микобактерии попадают гематогенным путем. Для развития туберкулезного процесса необходимо фоновое состояние – иммунопатологическое состояние организма и почечной ткани. Распространение процесса происходит по мочевым путям, по лимфатическим сосудам.

Клиника

В начале заболевания – бессимптомно. Затем возникает слабость, утомляемость, лихорадка (субфебрильная температура), боли тупые в поясничной области. В анализе мочи – пиурия, протеинурия, лейкоцитурия. В посеве микобактерии вытесняют другую флору, на обычных средах не растут. Дизурия.

Лечение

Консервативное лечение направлено на применение противотуберкулезных средств (изониазид 300 мг 1 раз в день, рифампицин 300 мг 2 раза в сутки в сочетании с этамбутолом по 400 мг 3 раза в сутки).

Повышение сопротивляемости организма. Лечение в противотуберкулезном диспансере или санатории. Поликавернозный процесс необходимо лечить хирургическим путем.

Прогноз

Прогноз при ранней диагностике и адекватном лечении благоприятный.

15. Нефроптоз

Нефроптоз (опущение почки) – это состояние организма, при котором почка располагается ниже, чем необходимо в норме, смещается из своего ложа, почка становится более подвижной, особенно в вертикальном положении, и превышает физиологические нормы.

Другие название нефроптоза – патологическая подвижность почки.

Этиология и патогенез

Опущение почки возникает при нарушении функции связочного аппарата. Большое значение для сохранения правильного положения почки имеет ее жировая капсула. Уменьшение объема этой капсулы способствует возникновению нефроптоза. Правильное положение почки обусловливают также почечные фасции и фиброзные тяжи в области верхнего полюса, а также плотная жировая клетчатка между надпочечником и почкой. Существует ряд предрасполагающих факторов, способствующих нефроптозу: инфекционное заболевание, резкое похудание, снижение мышечного тонуса брюшной стенки, травма.

Нефроптоз чаще встречается у женщин, чем у мужчин. Различают три стадии нефроптоза. Начиная со второй стадии, кроме опущения, присоединяется ротация. Нефроптоз второй и третьей стадии приводит к нарушению почечной гипо– и уродинамики, которые обусловливают клиническую картину.

Клиника

В первой стадии латентное течение или тупые боли в пояснице, усиливающиеся при физической нагрузке, могут распространиться по всему животу.

Во второй стадии появляется протеинурия и эритроцитурия. В третьей стадии боли носят постоянный характер и нарушают трудоспособность. Нефроптоз сопровождается снижением аппетита, нарушением функции кишечника, депрессией, неврастенией.

Осложнения

Пиелонефрит, венная гипертония почки, артериальная гипертония.

Подтверждением диагноза является рентгенологическое исследование, экскреторная урография. Дифференциальный диагноз проводят с дистопией почки, заболеваниями органов брюшной полости и женской половой сферы.

Лечение

Заключается в применении эластического бандажа, проведении комплекса лечебной физкультуры для укрепления мышц передней брюшной стенки.

Если больной сильно похудел, то назначается диета для увеличения жировой ткани вокруг почки. Возможно хирургическое лечение и наблюдение уролога.

16. Интерстициальный нефрит

Интерстициальный нефрит (тубулоинтерстицильная нефропатия) – абактериальное, недеструктивное воспаление соединительной ткани почек с последующим вовлечением всего нефрона.

Этиология

На фоне функциональной неполноценности почек при наличии дисплазии развивается абактериальное повреждение межуточной ткани почек после перенесенного инфекционного заболевания (скарлатины, дифтерии, ангины), отравлений, ожогов, гемолиза и травм, после лекарственной терапии (пенициллином, нестероидными противовоспалительными средствами).

Классификация

Различают:

1) острый;

2) хронический интерстициальный нефрит.

Клиника

Болевой синдром – боли в пояснице, тошнота, головная боль, озноб, потливость, олигурия вплоть до острой почечной недостаточности, гипертония.

В анализе мочи: гипостенурия, протеинурия, эритроцитурия, повышение солей, монокулеарная и эозинофильная лейкоцитурия; раннее снижение секреторной и экскреторной функции канальцев, сохранение клубочковой фильтрации; при хроническом процессе развиваются три синдрома: полиурия, артериальная гипотония, слабость, образование камней.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз проводят с пиелонефритом, гломерулонефритом, наследственным нефритом.

Лечение

Принципы лечения следующие.

1. Комплекс витаминов (А, В6, Е, Р).

2. Антигистаминные препараты.

3. Противосклеротические препараты аминохинолинового ряда.

4. При острой почечной недостаточности – гемодиализ.

5. Фитотерапия (сбор по Н. Г. Ковалевой).

Лекция № 5

Ревматические и системные заболевания

1. Системная красная волчанка

Системная красная волчанка – это хроническое полисиндромное заболевание, развивающееся на фоне генетически обусловленного несовершенства иммунорегуляторных процессов, приводящего к неконтролируемой продукции антител к собственным клеткам и их компонентам с развитием аутоиммунного и иммунокомплексного воспаления соединительной ткани и сосудов.

Этиология

Этиология окончательно не выяснена, несомненна генетическая предрасположенность, не исключается длительная персистенция вируса.

Предрасполагающие факторы: инсоляция, инфекция, переохлаждение, стрессовые ситуации, вакцинация.

Классификация

Классификация следующая:

1) характер течения болезни: острое, подострое, хроническое:

а) рецидивирующий полиартрит;

б) синдром волчанки;

в) синдром Ребно;

г) синдром Верльгофа;

д) синдром Шегрена;

2) фаза и степень активности процесса: активная фаза: высокая (III), умеренная (II), минимальная (I); неактивная фаза (ремиссия); 3) клинико-морфологическая характеристика поражения:

а) кожа: симптом «бабочки», капилляриты, экссудативная эритема, пурпура, дискоидная волчанка;

б) суставы: артралгии, острый, подострый и хронический полиартрит;

в) серозные оболочки: полисерозит (плеврит, перикардит), выпотной, сухой; перигепатит;

г) сердце: перикардиты, эндокардиты, недостаточность митрального клапана;

д) легкие: острый и хронический пневмонит, пневмосклероз;

е) почки: люпус-нефрит нефротического или смешанного типа;

ж) мочевой синдром;

з) нервная система: менингоэнцефалополиневрит.

Клиника

Заболевание чаще всего начинается остро, с повышения температуры тела и нарушения общего состояния. Для этого заболевания характерно полисистемное поражение. Различают большие и малые диагностические признаки.

Большие диагностические признаки:

1) «бабочка» на лице;

2) люпус-артрит;

3) люпус-пневмонит;

4) IE-клетки в крови (в норме отсутствуют) до 5 на 1 000 лейкоцитов – единичные; 5 – 10 на 1000 лейкоцитов – умеренное количество; больше 10 – большое количество;

5) АНФ в большом титре;

6) аутоиммунный синдром Верльгофа;

7) Кумбс-положительная гемолитическая анемия;

8) люпус-нефрит;

9) гематоксилиновые тельца в биопсийном материале: набухание ядер погибших клеток с лизированным хроматином; 10)характерная патоморфология в удаленной селезенке (луковичный склероз; муфты в склерозированных артериях и артериолах), при биопсии кожи (васкулит, иммунофлюоресцент-ное свечение иммуноглобулинов на базальной мембране в области эпидермального стыка), почки (фибриноид капилляров клубочков, гиалиновые тромбы, феномен «проволочных телец» – утолщенные, пропитанные плазменными белками базальные мембраны гиолярулярных капилляров). Малые диагностические признаки: