Когнитивно–поведенческая терапия пограничного расстройства личности - Марша М. Лайнен

кризисной реакции. В такой ситуации очень важно помочь пациенту выявить это событие. Зачастую пациенты перечисляют целую вереницу неконтролируемых событий и обстоятельств своей жизни. Терапевт должен слушать и реагировать избирательно — т. е. реагировать только на подходящую для анализа информацию и игнорировать незначимые и/или неподходящие аспекты истории пациента, при этом просить пациента говорить конкретно и по существу.

Следует выбрать какую–то составляющую кризисного реагирования, например чувства растерянности, безнадёжности, отчаяния, суицидальную идеацию и т. п., и попросить пациента уточнить, какая именно реакция была первой, когда она усилилась или ослабла, и т. д. Например, если пациент испытывает страх, терапевт может часто спрашивать пациента: «Вам сейчас страшно?» Если да, терапевт уточняет: «А вам было страшно до того, как он сказал X, Y или Z ?» Если да, терапевт последовательно возвращается к предыдущим событиям и словам, выявляя, что именно запустило реакцию страха. Позже, по мере развития событий в истории пациента, терапевт может спросить: «А как это повлияло на чувство страха, он усилился или наоборот?» Смысл этой тактики в том, чтобы постоянно устанавливать связь между определённой кризисной реакцией пациента (или комплексом реакций) и тем или иным событием или серией событий.

Подведение итогов и обобщение проблемы

Во время сеансов кризисной терапии специалисту может быть необходимо неоднократно формулировать и обобщать проблему; терапевт должен сосредоточиться на том, чтобы достичь согласия в определении основных элементов проблемы. Довольно часто пациент будет думать о решениях проблемы без адекватного определения самой проблемы. Конечно, основным способом решения проблемы, который часто применяют пациенты с ПРЛ, служит суицидальное поведение. Терапевт должен очень внимательно отслеживать тенденцию пациента считать суицидальное поведение проблемой, а не выходом из ситуации.

Пациент может говорить: «Проблема в том, что я хочу наложить на себя руки». Терапевт должен выразительно и прямо объяснить пациенту, что суицидальное поведение представляет собой не проблему, а неадаптивное решение проблемы. Терапевт может сказать: «Это способ решения проблемы. Давайте точно выясним, когда именно у вас появилась мысль о самоубийстве. Когда вы впервые об этом подумали? Что привело к этой мысли?» Как только соответствующий момент установлен, терапевт может изучать само событие. Он пытается определить, что в этом событии было настолько проблемным, что вызвало побуждение покончить с собой. Для некоторых индивидов мысли о самоубийстве — просто заученные реакции на любое проблемное событие, или же могут примешиваться болезненные эмоции либо интерпретации событий. Нахождение активирующего события — обычно самый короткий путь к пониманию проблемной ситуации. Непосредственно за этим анализом может следовать переформулировка проблемы, а также получение и подкрепление согласия пациента.

3. Сосредоточение на решении проблемы

Опять–таки, терапевту приходится синтезировать противоречивые точки зрения. Он должен помочь пациенту ослабить отрицательные эмоции и в то же время помочь понять, что способность переносить неприятные чувства необходима для снижения возбуждения. Если при этом используются техники решения проблем, как правило, очень важно сосредоточиться на небольшом участке текущего кризиса. Пациент часто выражает сильное желание «поскорее всё исправить»; терапевт должен смоделировать разделение проблемы на небольшие части и остановиться на одной из них. При кризисном решении проблем нужно применять описанную ниже процедуру как дополнение к стандартным техникам решения проблем, описанным в главе 9.

Советы и убеждение

В ДПТ терапевт исполняет разные роли (консультанта, учителя, болельщика и т. д.). Хотя при оказании помощи пациенту в выборе из нескольких альтернативных способов реагирования предпочтительно выступать в роли консультанта, иногда бывают ситуации, когда пациент просто не знает, что и как делать в данной ситуации. В этих случаях уместно дать пациенту конкретный совет и прямо предложить возможный план действий. Это особенно важно, когда пациент демонстрирует воспринимаемую компетентность. При работе с такими пациентами терапевтам свойственно предполагать, что они могут действовать самостоятельно, но им просто не хватает уверенности в своих силах. Очень легко ошибиться и отказать пациенту в необходимом совете, предполагая, что он в нем не нуждается. Поэтому существенно важно провести тщательную оценку способностей пациента и прислушиваться к его мнению о собственных возможностях.

Пассивность пациента нельзя односторонне интерпретировать как недостаток мотивации, сопротивление, неуверенность и т. п. Часто пассивность говорит о неадекватных знаниях и/или навыках.

Решение, основанное на осваиваемых пациентом поведенческих навыках

Для каждой проблемы есть несколько решений; всё зависит от того, под каким углом смотреть на проблему. ДПТ требует способности взглянуть на проблему с точки зрения поведенческих навыков. Таким образом, когда пациента обучают перенесению дистресса (или другому комплексу навыков, которые он должен отработать), кризис может рассматриваться как ситуация, в которой необходимы навыки именно перенесения дистресса. Если подчёркивается межличностная эффективность, можно связать проблему с социальными действиями. Как правило, события становятся «проблемами», потому что они ассоциируются с негативными эмоциональными реакциями; одно из возможных решений для пациента — изменить свою эмоциональную реакцию на ситуацию. Эффективная реакция может быть сформулирована с точки зрения навыков психической вовлеченности. Способность применять любые поведенческие навыки к любым проблемным ситуациям очень важна и в то же время представляет очень большие трудности. Терапевт сам должен досконально знать поведенческие навыки и быстро ориентироваться в них во время кризиса пациента.

Здесь можно привести хороший пример. Представьте, что пациентка приходит на психотерапевтический сеанс и во время анализа минувшей недели начинает плакать и утверждает, что не может говорить о случившихся событиях, что это слишком тяжело для неё. Терапевт может пойти по одному из следующих путей. Во–первых, он может прокомментировать её реакцию, сказав, что пациентка испытывает сильные страдания, и посоветовать ей сосредоточиться на навыках, которые она могла бы применить в данной ситуации, чтобы перенести боль, — навыки достаточно эффективные, чтобы можно было приступить к обсуждению прошедшей недели. Во–вторых, терапевт может помочь пациентке в оценке её ближайших (в рамках данного психотерапевтического сеанса) задач. Какие межличностные навыки пациентка может использовать в данный момент, чтобы достичь своих целей? Что пациентка должна говорить и делать, чтобы остаться довольной собой после психотерапевтического сеанса? Какие эмоции должен испытывать после сеанса специалист по отношению к пациентке, и что должна говорить или делать пациентка, чтобы этого добиться? В-третьих, терапевт может направить разговор с пациенткой на то, чтобы выявить испытываемые в данный момент эмоции и обдумать, как улучшить эмоциональное состояние в данный момент. Наконец, в зависимости от того, каким навыкам психической вовлеченности обучают пациентку (или какие навыки пациентка пытается практиковать), терапевт может предложить ей заняться наблюдением и описанием своего нынешнего состояния; постараться некритически реагировать на себя; думать о настоящем и