Когнитивно–поведенческая терапия пограничного расстройства личности - Марша М. Лайнен

не принёс карточку и т. п. Если пациент заполнил карточку, но по каким–то причинам не принёс её с собой, я бегло расспрашиваю пациента о его записях, ориентируясь на темы карточки. Конкретные вопросы зависят от этапа терапии и нынешних поведенческих целей, хотя обычно я стараюсь охватить большую часть информации карточки (парасуицидальное поведение и побуждения; суицидальная идеация и побуждения; употребление алкоголя и наркотических веществ, в том числе медикаментов; повседневные проблемы; применение поведенческих навыков и т. д.). Если пациент не заполнял карточку, я обычно даю ему бланк и прошу заполнить его при мне, а сама жду. Как я уже упоминала в главе 6, такое последовательное внимание терапевта к дневниковым карточкам, как правило, приводит к тому, что пациент рано или поздно начинает заполнять их. (Если же нет, это будет проявлением препятствующего терапии поведения и должно стать объектом ещё более пристального внимания.) Обоснование необходимости дневниковых карточек, а также тактика реагирования на сопротивление как пациента, так и терапевта, обсуждаются в главах 6 и 15.

Домашние задания

Если терапевт даёт домашние задания, он обязательно должен спросить о них на следующем сеансе.

2. Использование иерархии целевых приоритетов для организации психотерапевтических сеансов

Как я уже неоднократно упоминала, одной из отличительных особенностей ДПТ можно считать использование иерархии целевых приоритетов для организации терапевтического взаимодействия. Основные правила следующие. Время индивидуальной психотерапии ориентировано на нынешнее поведение пациента (поведение со времени предыдущего сеанса), приоритетность определена иерархией поведенческих целей. Напоминаю, что согласно этой иерархии (глава 6), высшим целевым приоритетом индивидуальной психотерапии будет суицидальное поведение; затем идёт препятствующее терапии поведение; поведение, серьёзно ухудшающее качество жизни; дефицит навыков; реакции посттравматического стресса; самоуважение и индивидуальные цели в упомянутом порядке. При телефонных контактах индивидуальный терапевт также организует взаимодействие в соответствии с иерархией целевых приоритетов: ослабление кризисного суицидального поведения, применение поведенческих навыков к имеющимся проблемам и разрешение межличностного кризиса или отчуждения в отношениях терапевта и пациента в упомянутом порядке. Сеансы тренинга навыков, группы поддержки и другие формы терапии имеют собственные поведенческие иерархии. Задача каждого терапевта — распределить время для данной формы взаимодействия с учётом иерархической значимости целей. Эта стратегия — одна из самых трудных для начинающих терапевтов и одна из самых важных для общего прогресса терапии. (Целевые приоритеты обсуждаются в главах 5 и 6. Организация времени и преодоление сопротивления подробно обсуждаются в главах 6 и 15.)

3. Соблюдение этапов терапии

Как уже упоминалось в главе 6, ДПТ делится на четыре этапа: подготовительный этап ориентирования и обязательств; первый этап, приобретение базовых способностей; второй этап, ослабление посттравматического стресса; и третий этап, повышение самоуважения и достижение индивидуальных целей пациента. Терапевту очень важно соблюдать эти этапы — не переходить к следующему этапу, пока не выполнены задачи текущего, и возвращаться к предыдущим этапам, если вновь появляются прежние проблемы. Необходимость завершения подготовительного этапа (ориентирования и обязательств) до начала терапии как таковой уже обсуждалась. Как я подробно объясняла в главе 6, столь же важно успешно завершить первый этап, прежде чем переходить ко второму. Стратегия этапов также информирует терапевта о том, что нельзя игнорировать пережитый в прошлом травматический стресс. Поэтому при отсутствии веских оснований скачок от приобретения базовых способностей к достижению индивидуальных целей (не временных), как правило, будет нарушением принципов ДПТ.

4. Отслеживание успехов пациента в других формах терапии

В индивидуальной психотерапии, когда пациент одновременно задействован в других формах ДПТ (например, проходит тренинг навыков), терапевту следует на каждом сеансе отслеживать успехи пациента в этих формах. Индивидуальный терапевт должен помнить о том, что он исполняет обязанности основного терапевта пациента, поэтому на нем лежит ответственность за координацию всех форм терапии. Большинству пациентов трудно поверить, что определённая форма терапии имеет важное значение, если индивидуальный терапевт даже не удосуживается поинтересоваться ею. Проблемы внимания к другим формам терапии и участия в них рассматриваются как препятствующее терапии поведение терапевта.

Стратегии окончания сеанса

Окончание психотерапевтического сеанса с пограничными и суицидальными пациентами может иметь очень большое значение. Нередко пациенты с ПРЛ покидают кабинет терапевта с такими сильными отрицательными эмоциями (включая гнев, фрустрацию, панику, печаль, безнадёжность, отчаяние, опустошённость и одиночество), что им очень трудно перенести эмоциональную боль, не прибегая к проблемному поведению. Очень важно предвидеть эти эмоции и работать с ними как с «проблемами, подлежащими разрешению». Столь же важно завершить и подытожить «деловую» часть сеанса — проверить домашнее задание и проанализировать успехи нынешнего сеанса. Стратегии окончания сеанса приведены в табл.14.4.

Таблица 14.4. Стратегии окончания сеанса

Терапевт ОСТАВЛЯЕТ ДОСТАТОЧНО ВРЕМЕНИ для окончания сеанса, чтобы не торопить пациента и плавно заканчивать сеанс:

• пациенту дают знать, что психотерапевтический сеанс подходит к концу;

• терапевт помогает пациенту справиться с окончанием сеанса;

• терапевт помогает пациенту вернуться в нормальное эмоциональное состояние.

ОБСУЖДЕНИЕ ДОМАШНИХ ЗАДАНИЙ или видов деятельности, запланированных на следующую неделю.

ПОДВЕДЕНИЕ ИТОГОВ сеанса (в случае целесообразности этого).

Предоставление пациенту АУДИОКАССЕТ с записями психотерапевтических сеансов.

Использование НАПРАВЛЯЮЩЕГО ОБОДРЕНИЯ, выражение веры в способность пациента добиться успеха и справиться с любыми проблемами, которые встретятся на его пути; в то же время терапевт валидирует трудности, испытываемые пациентом.

ПОДДЕРЖКА пациента терапевтом и обеспечение ему ощущения своего постоянного присутствия (организация телефонных контактов, напоминание пациенту об их доступности и т. п.).

ВЫЯВЛЕНИЕ ВОЗМОЖНЫХ ПРОБЛЕМ (если это целесообразно); для совладания с потенциальными трудностями окончания сеанса или следующей недели используются стратегии решения проблем.

Общение и расставание с пациентом в такой манере, которая выражает душевное тепло и ожидание следующей встречи; выработка и применение других РИТУАЛОВ ОКОНЧАНИЯ СЕАНСА, которые снимают дискомфорт у пациента и терапевта.

Тактика, противоречащая ДПТ:

• терапевт рано заканчивает психотерапевтический сеанс, не предупреждая об этом пациента;

• терапевт затрагивает болезненные для пациента темы уже перед окончанием психотерапевтического сеанса;

• терапевт игнорирует трудности пациента, вызванные окончанием психотерапевтического сеанса.

1. Достаточное время для окончания

Когда переходить к окончанию сеанса — зависит от пациента. Для некоторых пациентов сеанс заканчивается, не успев начаться. Они так хотят уйти, что всё их поведение с самого начала сеанса определяется этим желанием, и общение, по выражению одной из таких пациенток, «подходит к концу, не успев начаться». Как я уже отмечала, пациенты с ПРЛ часто говорят, что не могут и не хотят эмоционально «раскрываться» во время сеансов, поскольку им не хватит времени для того, чтобы снова «закрыться». После сеанса пациенты остаются наедине с очень сильными эмоциями, которые они не могут контролировать. Хотя