История рентгенолога. Смотрю насквозь. Диагностика в медицине и в жизни - Сергей Павлович Морозов

есть ситуации, когда лучевая диагностика нужна, несмотря на то что у человека нет никаких жалоб (даже гиперинтенсивные очаги на Т2-взвешенных изображениях). Это скрининг. Он позволяет обнаружить заболевание на самой ранней стадии. Но скрининг, вопреки распространенному заблуждению, проходят не все подряд, а определенные категории людей — группы риска. И в первую очередь скрининг нацелен на выявление самых распространенных и самых опасных болезней: рака и заболеваний сердечно-сосудистой системы. Как бы пафосно это ни звучало, их раннее выявление спасает жизни. Например, скрининг молочной железы с помощью маммографии. Исполнилось 39 лет — надо делать исследование и повторять его раз в два года. Потому что начиная с этого возраста резко возрастает риск рака молочной железы, а его распространенность выше, чем любого другого рака среди женщин — по статистике, им заболевает каждая десятая.

В Москве заработала система скрининга рака легкого с помощью НДКТ (низкодозной компьютерной томографии): мы разработали четкие критерии, которые позволяют отнести человека к группе риска. Критериев не так много: возраст старше 55 лет, курение в течение 30 лет по пачке в день (или больше), даже если человек бросил курить менее 15 лет назад. Единственное ограничение: скрининг придется отложить, если менее года назад проводилось КТ или радионуклидное исследование, чтобы не создавать избыточной лучевой нагрузки. НДКТ как скрининг рака легкого повышает выживаемость пациентов с этим диагнозом на 20 % за счет именно раннего выявления, а томография способна обнаружить в 3,5 раза больше новообразований, чем привычный рентген. Такой вывод сделан в результате крупнейшего исследования The National Lung Screening Trial с участием 53,5 тысяч курильщиков, настоящих и бывших. Исследование как раз было посвящено сравнению рентгенографии и НДКТ в контексте раннего выявления рака. Количество подтвержденных биопсией случаев рака легкого, выявленных с помощью НДКТ, более чем в два раза превышает количество подтвержденных случаев рака легкого, выявленных с помощью рентгена органов грудной клетки. И, конечно, КТ способна увидеть значительно более мелкие новообразования, чем рентген, а значит, и более ранние стадии.

Кстати, флюорография легких на туберкулез тоже является скринингом. Но здесь в группу риска входит буквально каждый, кто проживает в зоне с высокой заболеваемостью туберкулезом. Простатспецифический антиген на рак предстательной железы, анализ кала на скрытую кровь для выявления опухоли толстого кишечника, или даже просто измерение артериального давления — подобный повозрастной календарь скрининга на те или иные опасные для жизни заболевания есть во всех странах.

Отличие ранней диагностики от скрининга состоит в том, что у пациента уже появились какие-то симптомы. Человек обнаружил, что изменились очертания или цвет родинки — возможно, развивается опухоль и надо не теряя времени обратиться к врачу. Женщина при самообследовании молочной железы нашла какое-то уплотнение. Все это ранняя диагностика. Скрининг — обследование людей без каких-либо жалоб. Пару лет назад я был под большим впечатлением, когда детям в школе рассказывали об инсульте, как его распознать (диагностировать): например, если у человека закрыт один глаз, повис уголок рта, не двигается рука или нога, это может быть инсульт. И мальчик восьми лет увидел признаки инсульта у своей бабушки дома. Позвонил в скорую помощь, бабушку срочно увезли в больницу, сделали ангиографию (опять же — спасибо лучевой диагностике), зацепили и вытащили тромб. На следующий день бабушка соседкам по палате декламировала стихи. Речь, движение, все восстановилось. Вот так благодаря ранней диагностике ребенок не растерялся и спас бабушке жизнь.

Полезные тезисы:

1. Медицинские диагнозы вероятностны, но по мере развития диагностики становятся все более объективными, основанными на конкретных данных. Клинический диагноз ставится на основе комплексного анализа субъективной (жалобы) и объективной (осмотр, лабораторные и лучевые исследования) информации.

2. Скрининги проводятся для раннего выявления опасных, но излечимых болезней. Попытки «провериться на онкологию» посредством сдачи онкомареров и множества КТ/МРТ, к сожалению, только умножают беспокойство и мнительность.

3. Ценность медицины — это правильность выбора метода диагностики или лечения, умноженная на качество медицинской помощи и качество сервиса, деленная на стоимость.

Глава 5. Сюрприз! Если обнаружено не то, что искали, или… не обнаружено

И снова мне идти на биопсию. А еще говорят, что два раза в одну воронку… Хотя строго говоря воронки разные. И находка случайная — для таких случайностей даже специальный термин придуман: инциденталома. Искали одно, а нашли другое. Что нашли? Рак щитовидной железы. А что искали? В стандартном анализе крови на диспансеризации оказался повышенным уровень холестерина, поэтому направили на УЗИ сосудов шеи. Это рутинная рекомендация. А если уж врач смотрит шею, то автоматически проверяет и щитовидную железу.

Даже по внешним признакам можно было с высокой долей уверенности предположить, что опухоль злокачественная. Маленькая 5–7 мм, но контур и структура говорили о том, что это не четко ограниченное образование (узел или киста) и что оно растет. А сколько растет — неизвестно. Биопсия подтвердила: рак. Обычно такой рак протекает достаточно благоприятно. Но никто не знает этого наверняка. И опять же выбор: либо наблюдать, регулярно делать УЗИ, проверяться. Либо проводить лечение. После консультации со специалистом я выбрал лечение — операцию (тиреоэктомию). Меня потрясающе поддержала моя жена Ольга, которая была рядом на всех этапах диагностики и лечения и очень заботилась обо мне и даже практически читала мои мысли, когда я не мог говорить. Была удалена половина щитовидной железы, оставшейся ткани мне отлично хватает, она позволяет поддерживать нормальный уровень гормонов для активности.

На самом деле рак нередко становится случайной находкой. Вопрос в том, что делать. И опять трудный выбор. Стандарта фактически не существует. Если бы мне на момент диагностики было лет 60, скорее всего я ничего не стал бы предпринимать по поводу этого образования. Чем мы старше, тем медленнее, как правило, прогрессируют опухоли, и соотношение риска и пользы, вероятно было бы уже не в пользу хирургии. Но с таким диагнозом меньше чем в 40 я предпочел операцию в руках опытного врача-специалиста. Из негативных последствий была только потеря голоса, которую, конечно, все заметили. Так что скрыть от коллег и знакомых диагноз, как в прошлый раз, уже не удалось. При расстегнутой рубашке был виден шрам, хотя какое-то время я носил только закрытые водолазки. Но самой заметной переменой и даже новым серьезным опытом стала, конечно, потеря голоса. Практически месяц я не мог говорить, потому что послеоперационный отек действовал на гортанные нервы. Потеря или снижение голоса может длиться до полугода, так что в определенном смысле мне повезло. Когда-то необратимая потеря голоса была одним из