Малая психиатрия большого города (пособие для начинающего психиатра) - Самуил Бронин

Следующий случай также сложный, смешанный, промежуточный.

Набл.87. Мужчина 25 лет. Отец и мать — русские из Сибири. Отец — служащий, без высшего образования, но занимал ответственные посты, «спокойный, выдержанный, хороший семьянин». Мать — «общественница», не работала, воспитывала пятерых детей. Братья и сестры — все разные по характеру, один из братьев, 35 лет, малообщителен, «принципиально» холост, держится особняком в семье, подолгу не видится с родственниками; инженер, спортсмен-любитель.

В детстве был несдержан, импульсивен, однажды «сгоряча» ударил сестру молотком по голове. В школе был на хорошем счету, характеризовался «положительно». До 16 лет — ночное недержание мочи, которого очень стеснялся. Был дружен с одноклассниками, увлекался спортивными играми. Из школьных предметов предпочитал физику и математику. Поступил в технический вуз, работает инженером, женился. В семейной жизни молчалив, держится напряженно, натянуто, испытывает почти постоянную и глухую вражду к жене, которая раздражает его отсутствием организованности, рыхлой пассивностью, нераспорядительностью, она не поддерживает порядка в доме, «плохая хозяйка», предпочитает дому чтение и учебу. Не уходит от нее из-за ребенка, которого любит. Жена говорит про него, что он то весел и общителен, то на него «нападает черная меланхолия и вспыльчивость», и тогда его все раздражает и «бесит». Длится подобное состояние несколько часов или день-два. Весел он, впрочем, бывает предпочтительно с друзьями, дома же настроение обычно портится.

Сдержанный, несколько скованный в движениях; со скрытым недовольством и раздражением слушает беседу жены с врачом; с тем же чувством, молча выслушивает ее распоряжения по хозяйству — звучащие в самом деле легковесно и отданные как бы по обязанности. Выглядит слегка заторможенным, медлительным; глаза чуть навыкате, «напряженные», временами «бесноватые». Сведения о себе сообщает неохотно, уклончиво, речь лаконичная. Говорит, что у него бывает плохое настроение, но он «старается его сдерживать» (С).

Длительное, до 16 лет ночное недержание мочи относит этого молодого человека к группе лиц с «органической конституциональной недостаточностью головного мозга». О ней же свидетельствует отличающая его с детства взрывчатость с аффективными сужениями сознания, доводившая его до опасных для окружающих эксцессов: в настоящем он также страдает очерченными дисфориями — в этом отношении он эпилептоид из брутальных. «С другой стороны», его дисфории имеют тенденцию учащаться и сливаться в один общий, почти постоянный дисфорически-дистимический аффект: он предельно молчалив, лаконичен, испытывает глухую, невысказанную, постоянно сдерживаемую вражду к жене, не находящую себе внешнего выражения и разрешения. Сам он говорит, что поступает так потому, что любит сына, но это лишь рационализирующая аргументация, своего рода «самооправдание» — на самом же деле его отношение к жене скрыто амбивалентно: оно слишком молчаливо и «заперто» противоречивыми тенденциями и импульсами. Двигательная сфера его также производит «смешанное» впечатление: с одной стороны — это медлительная, тяжеловесная моторика «органика» (в широком смысле слова), с другой — он незримо скован, напряжен, с задержками и неравномерностями в движениях. Взгляд его — с «бесноватым блеском», неуправляемый, глаза навыкате, тяжело останавливаются на собеседнике — тоже из латентно-шизофренического симптоматического ряда. Если исходить из дихотомической модели диагностики, то одни будут говорить здесь о шизоидии у больного с чертами органической неполноценности мозга, другие — о псевдошизоидии латентного эпилептика, но такое разделение неизбежно условно и схематично: этот случай можно определить и как смешанный, как шизоэпилепсию в ее латентном варианте: наследственном страдании, манифестировавшем вначале преимущественно эпилептоидной, затем нарастающей шизоидной симптоматикой.

Следующее наблюдение иного свойства, но также — с сочетанием конституциональной органической и шизоидной («псевдошизоидной»?) симптоматики: на этот раз на фоне «примитивности» психики, граничащей с дебильностью (хотя судить об интеллектуальной неполноценности при столь грубой личностной патологии достаточно рискованно; это наблюдение ближе к органико-эпилептоидному полюсу наследственной патологии, чем предыдущее).

Набл.88. Женщина 22 лет. Мать замкнутая, скрытная, раздражительная. Об отце ничего достоверного. Родилась в срок, ходить и говорить стала вовремя. В раннем детстве обычные инфекции. С 7 лет начали обращаться к невропатологу и детскому психиатру по поводу нервности и раздражительности. В школе плохо училась, дерзила учителям, часто плакала, не сходилась с одноклассниками, была вялой, стеснительной, пассивной и пугливой. В поликлинической карте описывается нечистая речь, непостоянное заикание, тревожный сон, во сне «тянулась». Подергивания век, резко положительный симптом Хвостека. В 9 лет отмечаются: рассеянность, утомляемость, заторможенность — разевает рот на уроках, сжимает ноги. В 13 лет упала, ушиблась головой об лед — через 2–3 часа рвота, головокружения: последние держались около месяца. До сих пор не может ездить на автобусе, не переносит качелей: тут же появляется тошнота. Месячные с 13 лет. С 14 стала «лучше», появились подруги (до этого была совершенно одинока), с 16 начала интересоваться мальчиками: нравилось смотреть на них, мечтала о некоторых. Кончила фабрично-заводское училище, работает радиомонтажницей. В последние два года относительное благополучие сменилось новым ухудшением в состоянии: становится все более мрачна, молчалива, очень трудно сходится с людьми, нет подруг, после работы сидит дома одна, часто плачет от обиды, что «у нее все не так, как у других». Соседи называют ее «неотчетливой», «неполноценной». С работой, однако, справляется.

В беседе выглядит подавленной, отчужденной. Отвечает односложно, с задержками, иногда не говорит вовсе. В ответ на вопрос о подругах начала плакать, сказала с обидой в голосе, что недавно к ним на работу пришла новая девушка — у той уже есть друзья, а у нее, работающей два года, никого нет. Бледная, с нездоровым серым оттенком лица, которое при плаче покрывается стойкими красными пятнами и искажается в однообразной гримасе. Речь со стертым дефектом произношения. Жалуется на давние кошмарные сновидения (С).

В этом наблюдении симптомы «органической неполноценности мозга» не сглаживаются, как это обычно бывает, к пубертатному периоду, но персистируют, сохраняются, создают облик хронического «органика» и явно декомпенсируются в последнее время, сопровождаясь хронической дисфорической субдепрессией: с доминирующим аффектом обиды на жизнь и окружающих, плаксивостью, завистью и обостренным чувством социальной несправедливости. В данном случае синдром напоминает бледной тенью то, что киевская школа 30-х годов называла в большой психиатрии «аутистически-паралогическим типом эпилептического слабоумия» (Я. И. Фрумкин). Отмечая сходство некоторых эпилептиков с шизофрениками, они описывали этот синдром как «растущий из своеобразного сочетания снижения критики, наклонности к застреванию и эгоцентрической направленности, могущих привести к паралогическому мышлению, к аутистической форме поведения — конечно, не являющимся исключительной привилегией шизофренической психики».

Далее случай с «вызывающим» антисоциальным поведением — третье лицо из тех, кого соседи в один голос называли людьми «ужасными», «невозможными» для совместного проживания и пр. Напомним, что двумя другими были молодой человек гебоидного (или постгебоидного) типа, приехавший на побывку из армии с целью комиссоваться (набл.37), и бывшая кассирша, пьяница и скандалистка (набл.38). Оба были отнесены к преимущественно шизоидной (латентно-шизофренической) группе, хотя и у них были черты эпилептоидии. В следующем наблюдении «перевешивают», кажется, «пороки» эпилептоидного происхождения. Сведения анамнеза, как всегда в таких случаях, достаточно скудные.

Набл.89. Мужчина 54 лет. Инженер. О себе ничего не рассказал: не посчитал нужным. Со слов соседей: живут с ним несколько лет, из них более или менее пристойно он вел себя лишь первые две недели, потом «как подменили» — повел себя в высшей степени вызывающе и беспардонно. Больше всего возмущает соседей то что он водит к себе женщин, каждый раз новых, и развлекается с ними так, как если бы в квартире никого не было, или нарочно шокирует жильцов, побуждая своих посетите ниц к такой же бесцеремонности. Они расхаживают повсюду пьяные и полуголые, дефилируя у всех на виду в ванну и обратно, — он при этом задевает соседей провокационными шуточками и насмешками, приглашает разделить с ними оргию. Наутро — никакого раскаяния и стеснения: считает, что ничего особенного не произошло, и если соседи выражают свое недовольство, нападает на них с разного рода встречными демагогическими придирками и требованиями — вздорными, но у него звучащими едва ли не обосновано; разглагольствует, получает удовольствие, ставя слушателей в тупик, дерзко «сверлит» их глазами. Может налить себе из чужой кастрюли, поесть и представить это потом как пустяк, не стоивший упоминания. Особенно развязен с женщинами, которым и трезвый говорит сальности. С мужчиной, единственным в квартире, вел себя вначале отчужденно, со скрытой враждебностью и соперничеством. Когда тот завел разговор о его непристойном поведении, ответил грубостью — сосед сробел, и он после этого «обнаглел окончательно»: раньше как-то «принимал его в расчет», теперь «вовсе не считается», «будто не замечает». Соседи пишут на него сейчас «коллективное заявление», но делают это втайне, не предупреждая его: хотят, чтобы его вызвали на разбирательство в товарищеский суд и они бы там «выложили все сразу» — говорить с ним с глазу на глаз в квартире избегают и побаиваются.