Справочник по оказанию скорой и неотложной помощи - О Елисеев

Бели у пострадавшего имеются клинические признаки шока, проводят комплексную терапию шока (см.).

Госпитализация в реанимационное или травматологическое отделени. Транспортировка лежа на спине на носилках.

Открытые повреждения суставов. Характерно наличие раны, проникающей в сустав, вследствие чего полость сустава сообщается с внешней средой. Причинами открытых повреждений суставов могут быть различного рода проникающие ранения мягких тканей (колотые, резаные, ушибленно-рваные и т.д.), а также повреждения кожных покровов, связок и суставной капсулы, сочетающиеся с переломом костей, составляющих сустав. Второй вид открытых травм суставов наиболее опасен и возникает при тяжелых транспортных травмах, падении с высоты, при огнестрельных ранениях.

Симптомы. В проекции сустава имеется рана, из которой выделяется синовиальная жидкость, окрашенная кровью, с каплями жира (костный мозг). При переломах костей, составляющих сустав, определяется соответствующая симптоматика.

Диагноз при наличии зияющей раны и обнажения суставных концов ясен уже при осмотре раны. При колотых ранах суставов пострадавшие обычно обращаются за помощью поздно, когда развивается гнойный артрит, сопровождающийся высокой температурой. В суставе формируется болевая контрактура в положении сгибания.

Неотложная помощь. Производят туалет раны, накладывают стерильную повязку и транспортную шину. При наличии шока и кровопотери - противошоковая терапия.

Госпитализация в травматологическое отделение, при позднем обращении и развитии гнойного артрита в гнойное хирургическое отделение.

Помощь при переломах костей верхних и нижних конечностей в случае задержки госпитализации. Пострадавшего укладывают на постель с немного приподнятым изголовьем. Осторожно раздевают, снимая одежду сначала со здоровой конечности, а затем с больной. Если шины наложены поверх одежды, то их снимают, обкладывают суставы ватой и производят повторное шинирование. Пострадавшего удобно укладывают, подложив под локоть или ногу подушки. Необходимо постоянно следить за периферическими отделами конечности и при первых признаках сдавления (усиление боли в области перелома, отек кисти или стопы, цианоз пальцев стоп и кистей) ослабить бинты, которыми шина прикреплена к конечности. Больному дают внутрь анальгин по 0,5 г 3 раза в день, на ночь делают инъекцию 1 мл 2% раствора промедола с 1 мл 1% раствора димедрола внутримышечно.

При открытых переломах и ранениях суставов внутримышечно вводят большие дозы антибиотиков (пенициллин по 1000000 ЕД 6 раз в сутки, или ампициллин по 500000 ЕД 6 раз в сутки, или канамицин по 500 000 Ед 4 раза в сутки), проводят пассивно-активную иммунопрофилактику столбняка. Производят перевязки ран в области переломов. Иммобилизующую шину во время перевязки снимать нельзя. Шину прибинтовывают к конечности по ее неповрежденной стороне. Повязку на ране фиксируют отдельным бинтом. Если в раме видны костные отломки, их нужно закрыть стерильной салфеткой, пропитанной стерильным вазелином или подсолнечным маслом.

ОТРЫВ КОНЕЧНОСТЕЙ

Отрыв конечностей относится к числу крайне тяжелых травм, сопровождается травматическим шоком и острой кровопотерей. Является результатом наезда рельсового транспорта, затягивания в движущиеся части механизмов, придавливании тяжелыми предметами.

Симптомы. Пострадавший бледен, вяло реагирует на окружающие события, пульс нитевидный, едва сосчитывается, систолическое АД низкое. Оторванная нога или рука обычно держится на кожном мостике или лежит свободно. Кровотечение из культи может быть небольшим вследствие падения АД, а также вследствие того, что внутренняя оболочка артерии отделяется от стенки и заворачивается внутрь, способствуя тромбированию сосудов. Однако при манипуляциях с конечностью или подъеме АД тромб легко выскакивает, и вновь возникает профузное артериальное кровотечение. Рана на культе загрязнена, кожа и мягкие ткани отслоены.

Диагноз ясен уже при внешнем осмотре. Необходимо установить степень тяжести шока, для чего измеряют АД, определяют пульс и число дыханий.

Неотложная помощь. Если из культи продолжается артериальное кровотечение, нужно немедленно прижать артерию выше места повреждения и приступить к наложению жгута (см.). Вводят обезболивающие средства (50% раствор анальгина - 2 мл, 2% раствор омнопона - 1 мл); сердечно-сосудистые средства (кордиамин - 2 мл). На рану культи накладывают асептическую повязку. Большие раны закрывают стерильной пеленкой или контурной повязкой.

При наличии травматического шока (см.) после наложения жгута начинают проводить противошоковые мероприятия.

Госпитализация в реанимационное отделение травматологического стационара. Во время транспортировки продолжают трансфузионную терапию шока. Оторванную конечность доставляют вместе с пострадавшим.

СИНДРОМ РАЗДВАИВАНИЯ

Синдром раздваивания может наблюдаться в результате массовых катастроф - обвалов в шахтах, землетрясений и т.п. Чаще возникает в результате длительного сдавления конечности тяжелым предметом. По своему патогенезу синдрому раздавливания аналогична позиционная травма, т.е. длительное (больше 6 ч) нахождение пострадавшего на твердой поверхности в одном положении тела. Позиционная травма развивается у лиц с различными отравлениями (чаще всего алкоголем или снотворным), когда развивается глубокий наркотический сон, причем пострадавший засыпает на твердом полу. В результате длительного сдавливания мягких тканей развиваются глубокие некробиотические изменения в мышцах, что сопровождается выбросом в кровь миоглобина и других токсических продуктов. Это является причиной тяжелого токсического шока. В дальнейшем миоглобин оседает в почечных канальцах, что приводит к почечной блокаде и тяжелой почечной недостаточности. Пострадавшие погибают в ранние сроки после травмы от шока, в течение первых 7-10 дней - от почечной недостаточности. При менее обширных сдавлениях и правильно оказанной неотложной помощи, высокоэффективном последующем лечении возможно выздоровление, однако на местах сдавлений развиваются мышечные атрофии, невриты, контрактуры суставов.

Симптомы. Если конечность еще не освобождена от сдавления, то общее состояние пострадавшего может быть удовлетворительным. Боль, которая в начале сдавления была очень сильной, через несколько часов притупляется. Освобождение конечности (без наложения жгута) вызывает резкое ухудшение состояния с падением АД, потерей сознания, непроизвольной дефекацией и мочеиспусканием (турникетный шок). В таком состоянии пострадавший находится, если конечность освобождена ранее окружающими. Местно нога или рука холодные на ощупь, бледные с синюшным оттенком, функция отсутствует, тактильная и болевая чувствительность резко снижены или отсутствуют, пульс надистальных отделах конечности снижен или отсутствует. В более позднем периоде появляются плотный отек конечности, нестерпимые ишемические боли. Моча лаково-краеного цвета вследствие примеси миоглобина и гемоглобина, количество ее снижено.

Неотложная помощь. Перед освобождением конечности сдавления необходимо наложить жгут выше места сдавления. После освобождения от сдавления, не снимая жгута, биту ют конечности от основания пальцев до жгута и только после этого снимают осторожно жгут. Вводят обезболивающие (50% раствор аналыпна - 2 мл), сердечно-сосудистые средства (кордиамин - 2 мл 10% раствора, сульфокамфокаина - 2 мл) внутримышечно. При наличии костных повреждений производят иммобилизацию конечности шинамиб ранений накладывают на раны асептические повязки.

Если установлен факт длительного (более 2 ч) сдавления конечности, немедленно начинают проводить противошоковую инфузионную терапию. Вводят наркотические анальгетики, сердечные средства.

Госпитализация в реанимационное отделение, при развитии почечной недостаточности - в почечный центр или другое учреждение с возможностью проведения гемодиализа.

Помощь при задержке госпитализации. Конечности придают возвышенное положение, укладывая ее на подушку. Ранее наложенный бинт разбинтовывают и обкладывают конечность льдом. При явлениях шока проводят инфузионную терапию и снимают бинт только при стабилизации гемодинамических показателей. Делают футлярную новокаиновую блокаду (см.) выше места сдавления. В течение первых суток переливают не менее 2 л кровезаменителей и солевых растворов, 400 мл 4% раствора бикарбоната натрия. Внутрь - обильное питье и также бикарбонат натрия по 2 г каждые 4 ч. Внутримышечно - антибиотики в обычной дозировке. В процессе лечения постоянно измеряют диурез.

ПАДЕНИЕ С ВЫСОТЫ

Падение с высоты происходит в результате суицидальных действий, неосторожного поведения при мытье окон, при работе на балконе, редко вследствие падения на строительстве при несоблюдении техники безопасности. Травмы, полученные при падении с высоты, отличаются чрезвычайной тяжестью. Наиболее характерны переломы пяточных костей, позвоночника, таза, нижних конечностей (приземление на ноги), переломы свода черепа, шейного отдела позвоночника (приземление на голову), множественные переломы ребер, переломы позвоночника, верхних конечностей (приземление на бок и на спину). Одновременно с костной травмой могут быть тяжелые закрытые повреждения внутренних органов (разрыв аорты, печени, отрыв желчного пузыря, разрыв селезенки и т.д.). Как правило, быстро развивается картина травматического шока.