Справочник по оказанию скорой и неотложной помощи - О Елисеев

При надмыщелковых переломах бедра может произойти повреждение подколенных артерий и вен.

Симптомы. Резкая боль в коленном суставе. Его объем значительно увеличен. Сустав деформирован за счет гемартроза и смещения отломков. Осторожная попытка пассивных движений в суставе вызывает резкую боль, иногда крепитацию отломков. Выражена патологическая подвижность в суставе. При травме сосудисто-нервного пучка - признаки ишемии голени и стопы, неврологические расстройства.

Диагноз устанавливают на основании данных анамнеза, наличия резкой боли, крепитации и патологической подвижности движений. Дифференцировать необходимо от разрыва связок сустава, при котором боль значительно меньше; отсутствует крепитация отломков, патологическая подвижность не столь велика и возможна только в одну сторону (например, кнутри - при повреждении наружной боковой связки).

Неотложная помощь. Иммобилизация коленного сустава пневматической или лестничной шиной, обезболивающие средства (50% раствор анальгина - 2 мл, 2% раствор омнопона - 1 мл). При наличии шока - противошоковая трансфу знойная терапия.

Госпитализация. Транспортировка в положении лежа на носилках в травматологическое отделение.

Перелом мыщелков большеберцовой кости. Механизм травмы: падение на ноги, подворачивание ноги в коленном суставе, сильный удар по наружной или внутренней стороне коленного сустава, падение тяжести на коленный сустав.

Симптомы. При переломах со смещением возникает варусная (перелом внутреннего мыщелка) или вальгусная (перелом наружного мыщелка) деформация коленного сустава, гемартроз, ограничение функции сустава. Для переломов без смещения характерны боль в области коленного сустава, особенно при нагрузке по оси конечности, гемартроз, избыточная боковая подвижность голени.

Диагноз при переломах со смещением нетруден. В остальных случаях ставят предположительно. В отличие от разрыва боковых связок коленного сустава при переломах обнаруживают гематому и ссадины в месте приложения травмирующей силы, гемартроз; иногда можно ощущать крепитацию отломков.

Неотложная помощь такая же, как при переломах надколенника (см.).

Госпитализация в травматологическое отделение.

ПОВРЕЖДЕНИЯ ГОЛЕНИ, ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА И СТОПЫ. Переломы диафиза костей голени. Чаще происходит перелом обеих костей голени, реже только одной (большеберцовой или малоберцовой) Механизм травмы как прямой (сильный удар по голени, падение тяжелых предметов на ногу), так и непрямой (резкое вращение голени при фиксированной стопе). В первом случае возникают поперечные переломы, во втором - косые и винтообразные. Нередки оскольчатые переломы.

Симптомы. При переломах со смещением отломков отмечаются деформация и укорочение голени, грубая патологическая подвижность, боль, крепитация отломков. Пострадавший самостоятельно поднять ногу не может.

Диагноз несложен при переломах обеих костей и смещения отломков и устанавливается на основании типичных признаков перелома. Однако если имеется перелом только большеберцовой кости, а малоберцовая цела, то возможны ошибки. В этих случаях форма голени меняется мало, сольной может поднять ногу. Признаком перелома служит локальная боль в месте перелома кости, усиливающаяся при поднятии ноги и попытке движений стопой, боль в месте перелома при осторожном поколачивании по пятке. Там же можно прощупать утолщение вследствие гематомы. Сосудисто-нервный пучок повреждается редко и почти исключительно при открытых переломах или длительных сдавлениях.

Неотложная помощь. Переломы диффафиза голени подлежат обязательному шинированию лестничными шинами (рис. 49), шинами ЦИТО или надувными. Шину накладывают от верхней трети бедра до конца пальцев стопы. Вводят 50% раствор анальгина - 2 мл или 2% раствор промедола 1мл.

Госпитализация. Транспортировка лежа на носилках в травматологическое отделение.

Повреждения голеностопного сустава и стопы. Больные с этими повреждениями составляют наиболее крупный контингент больных с травмами. В порядке убывания по частоте пострадавшие распределяются следующим образом: растяжение связок голеностопного сустава, переломы наружной лодыжки, переломы основания V плюсневой кости, переломы обеих лодыжек и заднего края большеберцовой кости, переломы фаланг пальцев стопы плюсневых костей, переломы пяточной кости, костей предплюсны, вывихи стопы. Механизм травмы: внезапное подвертывание стопы внутрь или наружу, падение с высоты на пятки, падение на стопу тяжелых предметов (переломы плюсневых костей, фаланг, пальцев, стоп и т.д.).

Симптомы. 1. Растяжение связок голеностопного сустава. Быстро развивается отек вследствие кровоизлияния (с внутренней или наружной стороны сустава, резкие боли при супинации (подвертывание стопы внутрь). При пальпации под лодыжками - резкая болезненность. Если одновременно с растяжением связок происходит перелом V плюсневой кости, то определяется резкая боль при пальпации ее основания.

2. Перелом наружной лодыжки. Клиническая картина такая же, как при растяжении голеностопного сустава, но при пальпации болезненность определяется не только ниже лодыжки, но и в области самой лодыжки.

3. Перелом обеих лодыжек с подвывихом стопы. Сустав резко увеличен в объеме, попытка движений вызывает значительную болезненность. Стопа смещена кнаружи, кнутри или кзади в зависимости от вида подвывиха. Больные могут ощущать крепитацию отломков. Пальпация наружной и внутренней лодыжек выявляет болезненность, нередко определяется дефект между отломками кости.

4. Перелом пяточной кости. Пятка резко утолщена и повернута кнаружи (пронирована). При переломе со смещением также уплощен свод стопы. Встать на ногу больной не может из-за сильной боли. Нагрузка на пятку вызывает резкую боль. Движения в голеностопном суставе ограничены из-за боли в пятке, но возможны.

5. Перелом диафизов плюсневых костей вызывает образование обширной гематомы на тыле стопы ("стопа, как подушка"), уплощение продольного свода стопы; отмечается резкая боль при нагрузке на передний отдел стопы и при пальпации.

6. Вывихи и подвывихи в голеностопном суставе комбинируются с переломами лодыжек, вывих может возникнуть в месте соединения таранной и пяточной кости (подтаранный вывих стопы). В этом случае отмечаются значительное утолщение и деформация голеностопного сустава и пяточной области. Пятка повернута внутрь. Вывихи костей предплюсны, плюсневых костей возникают при сдавливании стопы и вызывают ее деформацию с выступлением вывихнутых костей к тылу или в стороны. Отмечается обширная гематома тыла стопы.

Неотложная помощь. Шинирование стопы лестничной шиной от коленного сустава до концов пальцев стопы. Шину располагают по задней поверхности голени и подошвенной поверхности стопы. Обезболивание . 2 мл 50% раствора анальгина внутримышечно, 1 мл 2% омнопона.

Госпитализации подлежат пострадавшие с переломами лодыжки с подвывихами стопы, переломами пяточных костей, подтаранынми вывихами стопы, множественными переломами плюсневых костей и их вывихами. Больных направляют в травматологическое отделение. Остальных больных для оказания помощи доставляют в травматологический пункт.

ОТКРЫТЫЕ ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ И ОТКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ СУСТАВОВ

Открытые переломы костей - это переломы, при которых имеется рана в зоне перелома и область перелома сообщается с внешней средой. Они могут представлять опасность для жизни пострадавшего вследствие частого развития травматического шока, кровопотери, возможности инфицирования с формированием тяжелой флегмоны конечности (в том числе анаэробной) и сепсиса. Механизм травмы у большинства пострадавших прямой (наезд трамвая, поезда, автомобильная авария, попадание в движущиеся механизмы на производстве). Реже ранение мягких тканей и кожи происходит изнутри острым костным отломком.

Симптомы. Раны в области перелома могут быть различных размеров - от точечной до обширных размозжений мягких тканей с обширной отслойкой кожи и клетчатки. Все признаки перелома (боль, ненормальная подвижность, крепитация отломков) обычно выражены достаточно ярко. В ране можно видеть костные отломки. Кровотечение из раны чаще всего носит венозный характер. Открытые переломы крупных костей могут сопровождаться травматическим шоком.

Диагноз. Необходимо прежде всего определить общее состояние пострадавшего, состояние гемодинамики (пульс, АД) и дыхания (число дыт ханий) с целью диагностики травматического шока. Диагноз самого перелома обычно нетруден. Необходимо проверить пульс и чувствительность периферических отделов конечностей.

Неотложная помощь. Предупреждение тяжелых осложнений открытых переломов: кровотечения, шока, инфекции, повреждении магистральных сосудов и нервов. На рану в области перелома накладывают стерильную повязку. Это лучше делать, уложив конечность на заднюю транспортную шину типа ЦИТО или на лестничную шину, что позволяет поднять конечность для бинтования. Ни в коем случае нельзя пальцами вправлять костные отломки в рану. Необходимость в применении жгута возникает редко, для гемостаза обычно бывает достаточно тугой давящей повязки.