Интегративная модель психотерапии эндогенных психических расстройств - Александр Коцюбинский

Согласно последним исследованиям взаимосвязи длительности и эффекта психотерапии, установлено, что количество сеансов для эффективной психотерапии не может быть меньше двадцати (Холмогорова А. Б. [и др.], 2010).

Для настоящего этапа психотерапии характерна тенденция ревизии всех психотерапевтических методов с целью проверки эффективности с позиции доказательной медицины. При этом выдвигается требование изучения эффективности только в рамках рандомизированных контролируемых исследований. Это приводит к тому, что методы, считавшиеся ранее эффективными, с новых позиций часто получают неоднозначную оценку.

Более того, ставятся сложные вопросы, которые могут быть разрешены только в рамках крупномасштабных исследований, подчиненных задачам определения эффективности конкретного вмешательства.

1. Можно ли говорить об эффективности конкретного вмешательства на основании данных, полученных по отдельным результатам?

2. Какие существуют доказательства в пользу переноса методов, эффект от использования которых получен в особых условиях, на применение в обычной практике, при которой результат терапии определяется целостной клинической эффективностью лечения?

3. Каковы данные об эффективности определенных форм психотерапии, равно как и обоснованности затрат при длительном их использовании?

Новая постановка задач, безусловно, является стимулом для разработки методов психотерапии, адресованных более узким, гомогенным группам пациентов, с более четким определением мишеней психотерапии и конкретных вмешательств.

2.1.3. Феномен осознания факта болезни и реакции на нее у больных эндогенными психозами

Проведение психотерапевтической интервенции у больных с эндогенными психическими расстройствами в значительной степени ограничивается степенью выраженности психопатологической симптоматики и характером активности процессуального заболевания. В связи с этим важен учет этих обстоятельств еще и потому, что субъективный процесс постепенного осознавания, переживания и поведения в связи с болезнью в процессе формирования терапевтической ремиссии у больных с острыми приступами шизофрении, как отметил Л. С. Свердлов (1980), претерпевает ряд следующих этапов.

1. Этап острых проявлений психоза – в остром периоде характерны примитивные, реализующиеся на психофизическом уровне реакции бегства, агрессии, оцепенения.

2. Этап формирования простейших компромиссных суждений, устанавливающих элементарные пространственно-временные отношения между ложными убеждениями, чувствованиями и адекватно воспринимаемыми сторонами действительности.

3. Этап более сложных компромиссов при осознании некоторой ошибочности своих суждений («казалось», «в чем-то ошибался») с возложением ответственности на телесное «Я» и на внешние обстоятельства («не спал», «давление», «перенес грипп»).

4. Этап последовательного формирования внутренней картины, концепции болезни – психологического образования, способного более глубоко и адекватно объяснить осознаваемые нелепости прошлого и субъективно тяжелые переживания настоящего.

5. Этап изменения самооценки в связи с представлением о себе как о больном.

6. Этап отторжения представлений о себе как о психически больном человеке (при рациональном, более или менее адекватном понимании проявлений болезни) с использованием присущих данному больному как личности защитных механизмов более высокого уровня.

В рамках эдукативных программ рассматриваются три основные составляющие:

1) передача знания, собственно информации о болезни;

2) разъяснения;

3) активное содействие изменению.

Эти составляющие нетрудно соотнести с базисными категориями отечественной педагогики: «обучение», «образование», «воспитание». Психообразование, являясь дальнейшим развитием существовавших ранее представлений о необходимости психопедагогических усилий по отношению к психически больным, существенно отличается от «психопросвещения» тем, что подразумевает для больных и родственников необходимость: а) значительной включенности в процесс группового занятия (в то время как просвещение имеет оттенок пассивного восприятия информации, своего рода созерцательности, а значит, отстраненности восприятия); б) эмоциональных переживаний и обратной связи с медицинскими работниками (Еричев А. Н., 2005).

Согласно точке зрения ряда авторов (Вайзе К., Воловик В. М., Кабанов М. М. [и др.], 1981), само обращение к психиатру, признание факта заболевания и предложение о госпитализации представляют цепочку взаимообусловленных обстоятельств, вызывающих у больных с психическими заболеваниями разнообразные ситуационные реакции. Выявленные реактивные аффективные и поведенческие нарушения часто проявляются долговременными изменениями и включаются врачами в клиническую картину заболевания без дифференциации вызвавших их причин (Kobbe U., 1980). Иногда эти реакции способны модифицировать и проявления самого заболевания (Гусева О. В., 1986).

Восприятие феномена «психическая болезнь» отличается своеобразием не только у психически больных, но и у здоровых лиц. Исследования, посвященные изучению установки, стереотипов восприятия феномена «психическая болезнь» у здоровых, выявили значительную «стигматогенность» и противоречивость представлений и оценок (Ивашев С. П., Новикова Ю. Г., 2009). Авторы предполагают, что само сообщение о факте психической болезни «ложится на представление пациента о ней и <…> изменяет самосознание больного», способствуя процессам аутостигматизации. В связи с этим особое значение приобретает разработка обоснованных принципов информирования о психическом заболевании пациентов и их родственников с целью нивелирования стигматизирующего влияния установки по отношению к нему (Ивашев С. П., Новикова Ю. Г., 2009).

Искажения в восприятии психически больными информации и самого феномена болезни изучены В. Д. Видом (2001) на этапе стабилизации ремиссии, в процессе психотерапии у больных малопрогредиентными формами шизофрении и рассматриваются автором как приемы вторичной психологической защиты. Выделены следующие варианты:

1) односторонне биологическая модель болезни и лечения;

2) экстернализация причин дезадаптации и самой болезни (с возложением вины за болезнь на кого-либо или что-либо);

3) пассивная ориентировка на благоприятный спонтанный ход событий;

4) ожидание руководства, помощи со стороны с отказом от приложения собственных усилий;

5) ориентировка на парамедицинские способы лечения;

6) фаталистически неблагоприятный субъективный прогноз;

7) анозогнозия.

Специфические особенности восприятия феномена психической болезни и формирования комплекса аффективно-когнитивных реакций по отношению к болезни подробно изучались и клиницистами (Свердлов Л. С., 1980), и психологами (Бурковский Г. В., 1987; Вассерман Л. И., Вукс А. Я., Иовлев Б. В. [и др.], 1990) на разных этапах течения психического заболевания. Наиболее драматична реакция больного при первичном столкновении с фактом обнаружения у него психической болезни и рекомендации о госпитализации, а также на первых этапах дальнейшего течения заболевания, когда продолжаются процессы формирования новой личностной идентичности и значительно трансформируется привычная социальная ситуация.

В более ранних исследованиях ставилась задача проработки у психически больных внутренней картины болезни (Тхостов А. Ш., Арина Г. А., 1990). Это в определенной мере можно рассматривать в тесной связи с вопросами психообразования, однако для формирования адекватной внутренней картины болезни использование только психиатрического просвещения и дидактического подхода оказывается недостаточным (Ениколопов С. Н., Богатырев Н. В., 2008; Ениколопов С. Н., Кузнецова С. О., Абрамова А. А., 2010). Авторы подчеркивают, что адекватная внутренняя картина болезни включает такие компоненты, как мотивация, страх перед болезнью, чувство нормальности, в силу чего постановка цели, связанной с проработкой внутренней картины болезни, в программе терапии выступает как необходимое условие для комплаенса.

Феномены искажений в восприятии факта психического заболевания с формированием многообразных форм психологической защиты не менее характерны для членов семьи, чем для самого пациента. А. П. Коцюбинский, В. В. Зайцев (2004) выделяют два принципиально важных этапа динамики семейной системы в процессе принятия факта болезни члена семьи:

1) этап адаптации семьи к психической болезни родственника;

2) этап превращения семейной среды в терапевтическую. На первом этапе происходит:

– снижение уровня стресса, вызванного фактом возникновения заболевания у родственника;

– преодоление чувства вины или чрезмерной тревоги по отношению к больному;

– адекватное отношение к заболеванию;