Пять дней после катастрофы. Жизнь и смерть в разрушенной ураганом больнице - Шери Финк

больничных администраций заявили, что не думали о том, как будут действовать в случае стихийного бедствия и что, например, станут делать, если выйдет из строя не только основная, но и резервная система электроснабжения. И так было не только в Нью-Йорке, но и во многих других местах, где я побывала, чтобы выяснить, как обстоят дела и изменилось ли что-нибудь после «Катрины». Критические ситуации обнажают и обостряют все имеющиеся, но до поры незаметные проблемы, и это касается не только медицинских учреждений, но и любых других. Они дают возможность увидеть самые уязвимые места. Благодаря таким ситуациям мы приобретаем ценнейший опыт, узнавая, что действительно важно и является вопросом жизни и смерти, а что второстепенно, и избавляемся от своих заблуждений.

К счастью, прежде чем прилив дошел до высшей точки, рабочие успели построить в нужных местах временные дамбы из мешков с песком и с помощью насосов убрать излишки воды. Благодаря этому две больницы, расположенные на северном побережье Лонг-Айленда, избежали затопления резервных генераторов и всех тех плачевных последствий, которые неизбежно стали бы его результатом. Однако в то же самое время в дюжине миль от них, на Манхэттене, в одной из старейших государственных больниц страны возник кризис, связанный с медицинской сортировкой пациентов, – возможно, даже более острый, чем когда-то в Мемориале. Доктора Лауру Эванс, заведующую отделением неотложной помощи Больничного центра Белвью, вызвали на срочное совещание в командный центр. Оказалось, что, по прогнозам специалистов, на район, в котором находилось упомянутое лечебное учреждение, должна была обрушиться огромная волна, целая стена воды, нагнанная на Ист-Ривер ураганом «Сэнди». Доктору Эванс объяснили, что в результате наводнения выйдут из строя системы, подающие в больницу кислород и вакуум, а также топливо для резервных электрогенераторов из огромных подземных хранилищ. В случае же выхода из строя топливных насосов, сообщили специалисты, работа резервной системы электроснабжения продлится, пока не закончится горючее в небольших баках электрогенераторов, находившихся на тринадцатом этаже лечебного учреждения. Если городская система электроснабжения выйдет из строя, топлива хватит лишь на два часа.

Жизнь почти всех пятидесяти шести пациентов в отделении неотложной помощи, которым руководила доктор Эванс, зависела от аппаратуры, которая работала на электричестве. Многие были подключены к устройствам жизнеобеспечения или капельницам, через которые им вводились лекарства, регулирующие кровяное давление и частоту сердечных сокращений. Некоторым даже были установлены внутриаортальные баллонные помпы, обеспечивавшие нормальную циркуляцию крови.

Узнав о том, что могло случиться в ближайшие часы, доктор Эванс пришла в ужас. Но у сотрудников командного центра были и кое-какие хорошие новости. По их мнению, генератор соседнего с больницей здания, который обеспечивался горючим с помощью отдельного, гораздо лучше защищенного топливного насоса, должен был продолжить работу даже во время наводнения. Им можно было воспользоваться, что позволило бы запитать шесть розеток в реанимационном отделении. Участники совещания устремили взгляды на доктора Эванс. Кого из тяжелобольных пациентов следовало подключить к этим шести бесценным розеткам?

«Лаура, – сказал кто-то из представителей руководства больницы, – нам нужен список».

* * *

Пятьдесят шесть пациентов – и всего шесть розеток. Кого выбрать, как принять решение? Впрочем, Лаура Эванс располагала кое-какой информацией, которой у врачей Мемориала в свое время не было. В 2008 году, вспоминая историю ареста трех представителей медперсонала Мемориального медицинского центра в Новом Орлеане, нью-йоркская пресса выразила опасения, что внезапная вспышка гриппа может снова заставить медиков делить пациентов на категории. Тогда власти Нью-Йорка опубликовали инструкцию по распределению аппаратов ИВЛ. Эксперты в области медицины катастроф, биоэтики и государственной политики разработали принципы, которые должны были вступить в силу в случае, если Соединенные Штаты когда-нибудь столкнутся с глобальным бедствием, по масштабу сравнимым с пандемией «испанки» в 1918 году. Количество заразившихся тогда составило примерно четверть населения планеты. Больницы всего мира были переполнены, а число умерших оценили в 50 миллионов человек – «испанка» оказалась самым смертоносным заболеванием за всю современную историю.

В свое время чиновники министерств здравоохранения отдельных штатов проводили учения по ограничению распространения так называемого «птичьего гриппа» H5N1 – еще одного опасного заболевания с довольно высоким уровнем летальных исходов, зафиксированного в разных странах мира. Ученые выразили опасение, что вирус может мутировать и резко ускорить распространение среди людей. Так что еще тогда возник вопрос, смогут ли нью-йоркские больницы эффективно функционировать в ситуациях, когда появится необходимость в массовом применении специальной техники жизнеобеспечения, такой, в частности, как аппараты искусственной вентиляции легких.

«Лечебные учреждения постоянно испытывали дефицит аппаратов ИВЛ, – заявила тогда доктор Тиа Пауэлл, в то время занимавшая должность главы специальной комиссии штата Нью-Йорк по обеспечению безопасности и правопорядка в условиях чрезвычайных ситуаций. – И сразу поняли, что это – самое худшее, что только можно себе представить. Что же нам теперь делать?»

Первым делом эксперты озвучили рекомендацию, согласно которой медикам следовало экономить имеющиеся резервы специальной аппаратуры – например, за счет отмены плановых хирургических операций в условиях пандемии. Нью-Йорк также дополнительно закупил крупные партии аппаратов ИВЛ и разместил их на складах. Их должно было хватить на случай эпидемии или даже пандемии – но, конечно, не таких масштабов, как пандемия «испанки» 1918 года.

Власти понимали, что двух упомянутых мер окажется явно недостаточно, если события будут развиваться по наихудшему сценарию. Аппараты искусственной вентиляции легких были дорогими, для их эффективного использования требовался специально обученный персонал. К тому же для их работы нужен кислород, подача которого в чрезвычайной ситуации могла быть ограничена. Поэтому был предусмотрен особый порядок их использования. Цель его состояла в том, чтобы спасти как можно больше пациентов, не нарушая действующих этических принципов. Порядок этот, однако, предусматривал отступление от обычных стандартов оказания медицинской помощи, главный смысл которых состоит в том, чтобы делать максимум возможного для спасения жизни каждого больного в отдельности. Предполагалось, что заблаговременная разработка особых стандартов работы медиков в экстремальных условиях позволит избежать ситуаций, когда врачам придется придумывать эти стандарты на ходу и принимать очень сложные и тяжелые решения в жестких условиях уже начавшегося кризиса – как это были вынуждены делать медики Мемориала во время и после урагана «Катрина».

Предположения нью-йоркской специальной комиссии частично основывались на идеях, высказанных в 2006 году медиками канадской провинции Онтарио в условиях пандемии острого респираторного синдрома, известного также как атипичная пневмония. Канадцы в разработанной ими методике использовали специальный прибор, применяемый для так называемой «динамической оценки органной недостаточности» пациентов (сокращенно – ДООН). С его помощью они определяли, кого из больных в случае чрезвычайной ситуации имело смысл помещать в реанимацию, а кого – нет.

Аппараты ДООН не были предназначены для