Миофасциальные боли и дисфункции. Руководство по триггерным точкам (в 2-х томах). Том 2. Нижние конечности - Джанет Г. Трэвелл

4. ФУНКЦИЯ

Действия

Подколенная мышца осуществляет внутреннюю ротацию большеберцовой кости при согнутом бедре и свободно передвигающейся голени, как, например, в положении сидя с выпрямленной спиной. При опоре на йогу эта мышца вращает бедро кнаружи у большеберцовой кости, «размыкая» коленный сустав [7, 12, 43].

Подколенная мышца имеет невыгодное с механической точки зрения положение при выполнении сгибания в коленном суставе из-за косого направления ее волокон и их удаленности от оси ротации в коленном суставе.

Duchenne [13] стимулировал подколенную мышцу в недавно ампутированной ноге и обнаружил, что она вращает бедро кнаружи в коленном суставе, а также вызывает незначительное сгибание в нем.

Basmajian и Lovejoy [8] на 20 больных провели электромиографическое исследование этой мышцы при помощи игольчатых электродов Эти исследователи обнаружили, что в свободном положении под коленная мышца активизировалась при произвольной попытке произвести внутреннюю ротацию ноги, когда угол в коленном суставе составлял от 180° до 90° сгибания в положениях сидя и лежа на животе.

Функции

Функциональная взаимосвязь этой мышцы с соседними мышцами сравнима с таковой круглого пронатора в локтевом суставе с окружающими ее мышцами [28, 36]. Обе они вызывают ротацию дистальной части конечности и их поражение редко бывает представлено в виде синдрома единичной мышцы.

Подколенная мышца активируется при наружной ротации большеберцовой кости у бедренной кости при опоре на эту ногу [9] или при усилиях, препятствующих смещению бедренной кости вперед на верхней суставной поверхности большеберцовой кости. Ее сокращение препятствует ротации латерального мыщелка бедра вперед от латеральной верхней суставной поверхности большеберцовой кости, что было описано [9, 39], и проиллюстрировано [9].

Mann и Hagy [29] исследовали электромиографическую (ЭМГ) активность подколенной мышцы (при помощи игольчатых электродов) и ротацию голени у 10 здоровых добровольцев при ходьбе и других движениях, требующих ротации голени При ходьбе и других упражнениях активность подколенной мышцы соответствовала внутренней ротации большеберцовой кости у бедренной кости Авторы сделали вывод о том, что основной функцией подколенной мышцы является начало и удержание внутренней ротации большеберцовой кости у бедренной кости.

Basmajian и Lovejoy [8] наблюдали, что в положении полусидя с согнутыми коленями в подколенной мышце отмечается длительная активность двигательных единиц. При сгибании в коленном суставе под действием массы тела бедренная кость смещается вниз и вперед по наклонной верхней суставной поверхности большеберцовой кости. Сокращение подколенной мышцы помогает задней крестообразной связке колена предотвратить смещение вперед бедренной кости в коленном суставе [7]. Эта мышца не проявляет активности в положении стоя с выпрямленным туловищем [7].

Во время ходьбы наибольшая ЭМГ-активность отмечалась при установке стопы с размыканием коленного сустава при опоре на эту ногу. Мышца была активной во время большей части фазы опоры ноги [7].

Подколенная мышца эмбриона человека содержит множество мышечных веретен, имеющих сложную и последовательную организацию [1]. Автор сделал вывод о том, что эти веретена могут обеспечивать большую часть суставно-мышечного чувства, необходимого для контроля размыкания и замыкания коленного сустава.

5. ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ (МИОТАТИЧЕСКАЯ) ЕДИНИЦА

Во внутренней ротации голени, осуществляемой подколенной мышцей, участвуют также медиальные мышцы-сгибатели голени и в меньшей степени портняжная и тонкая мышцы. Хотя у подколенной мышцы нет сопоставимого по значимости антагониста, некоторые усилия в этом плане оказывает двуглавая мышца бедра.

6. СИМПТОМЫ

Основная жалоба больных с ТТ в подколенной мышце — боль по задней поверхности колена, возникающая во время приседаний, бега или при ходьбе, особенно под гору или вниз по ступенькам. При этом боль редко отмечается в ночное время, и пациенты часто не замечают относительно небольшого снижения объема движений в коленном суставе или слабости внутренней ротации голени в коленном суставе.

Дифференциальная диагностика

Активные ТТ в подколенной мышце часто остаются незамеченными в тех случаях, когда в качестве основного диагноза предполагают тендинит или тендовагинит. Дифференциальную диагностику при болях в задних отделах колена проводят между кистами Бейкера, тромбозом подколенной вены, переднемедиальной или заднелатеральной нестабильностью коленного сустава, разрывом сухожилия подколенной мышцы, а также разрывом мениска или задней капсулы коленного сустава.

Следует остерегаться болей в подколенной области, обусловленных разрывом подошвенной мышцы и возникающих через месяцы или годы после трав мы. Мышца должна была бы уже зажить. Такие резидуальные боли чаще всего бывают вызваны ТТ в подколенной мышце.

Тендинит и тендовагинит подколенной мышцы

Возникновение тендинита и тендовагинита тесно связано с различными видами деятельности, при которых происходит перегрузка подколенной мышцы в неблагоприятных для нее условиях. Mayfield [30] описал 30 больных, наблюдавшихся с диагнозом тендовагинита в течение 5 лет. Ситуации, приводящие к развитию этой патологии, встречаются гораздо чаше, чем предполагали ранее. Характерным симптомом является боль по боковой поверхности колена при опоре на ногу, согнутую в коленном суставе на 15–30 % как это бывает во время бега или при спуске с горы. Энтузиасты, предпочитающие проводить время с рюкзаком за плечами, могут несколько дней карабкаться на гору и не иметь никаких проблем, но симптомы возникают во время быстрого спуска с горы [30]. Иногда боль появляется при ходьбе в раннюю фазу подъема стопы, а также при попытке встать из положения сидя со скрещенными ногами [30]. Brody [9] также отметил усугубление симптомов на более высокой стороне при ходьбе по наклонной поверхности или при другой активности, сопровождающейся избыточной пронацией стопы при опоре на эту ногу.

Mayfield [30] подробно описал и проиллюстрировал, каким образом при осмотре можно отличить болезненность вследствие поражения сухожилия подколенной мышцы или латерального мыщелка бедренной кости от разрыва мениска. При проведении исследования колено сгибают под острым углом, попросив больного в положении сидя поместить лодыжку пораженной конечности у колена противоположной ноги, так чтобы стопа повисла, а большеберцовая кость повернулась кнаружи, постепенно вызывая напряжение подколенной мышцы. Затем пальпируют примерно 2 см сухожилия подколенной мышцы между хорошо заметной малоберцовой коллатеральной связкой и сухожильным прикреплением к бедренной кости, т. е. там, где отмечается максимальная болезненность. При комбинации разрыва мениска с тендовагинитом подколенной мышцы возникает четкая отдельная зона болезненности над мениском в области суставной линии,

Хирургическое лечение может быть показано только больным с разрывами менисков [30]. При тендинитах и тендовагинитах в большинстве случаев достаточно бывает консервативного лечения, направленного в основном на устранение нагрузки на подколенную мышцу,

В группе из 30 человек, обследованных Mayfield [30], не было бегунов высшего класса Характерно, что больные, у которых развивается тендовагинит, это люди, ведущие малоподвижный, образ жизни, а поражение колена возникает при интенсивной внезапной активности. Синдром трения большеберцового пучка и реакцию сухожилия