Новейший справочник медицинской сестры - Николай Савельев

Должно быть добровольное информированное согласие на процедуру.

При его отсутствии справиться у врача о дальнейших действиях. Следует определить необходимость изменений.

Справиться, испытывает ли пациент дискомфорт от дренажа, если находится в сознании.

На выполнение процедуры следует получить письменное подтверждение согласия пациента или его родственников (доверенных лиц) в связи с тем, что этот метод потенциально опасен для жизни и здоровья пациента.

Гигиеническим способом следует обработать руки и осушить их.

Необходимо подготовить к процедуре все необходимое.

Затем открыть емкость с физиологическим раствором или с дистиллированной водой.

Затем подготовить систему дренирования (стерильные резиновые трубки с контрольным стеклом).

Ход выполнения

В емкости для сбора содержимого плевральной полости следует налить раствор антисептика.

При использовании системы дренирования по Бюлау объем раствора указан в назначении врача или до линии, которая обозначена на емкости.

Затем необходимо надеть перчатки и присоединить к системе для дренирования свободный конец трубки дренажа, выходящий из плевральной полости.

В случае смены дренажной системы перед ее отсоединением в целях профилактики пневмоторакса следует наложить зажим на конец дренажа или попросить пациента вдохнуть и задержать дыхание.

За это время необходимо очень быстро заменить дренажную систему.

Затем следует отрегулировать скорость эвакуации содержимого плевральной полости в соответствии с частотой выделяемых пузырьков в емкости для сбора жидкости.

Завершающий этап

В завершении, сняв перчатки, следует положить их в емкость для дезинфекции.

Гигиеническим способом обработать руки и осушить их.

Следует придать пациенту удобное положение.

Кнопка вызова должна обязательно находиться у него в пределах досягаемости.

Справиться у пациента о его самочувствии.

Сделать запись в медицинской документации о манипуляции.

Алгоритм ухода за плевральной дренажной трубкой

Подготовительный этап

Следует идентифицировать пациента, представиться, объяснить цель и ход процедуры, которую предстоит провести.

Должно быть добровольное информированное согласие на процедуру.

При его отсутствии справиться у врача о дальнейших действиях.

Справиться, испытывает ли пациент какой-либо дискомфорт от дренажа, если он находится в сознании, и определить необходимость изменений.

Помочь пациенту лечь на перевозочный стол.

Гигиеническим способом обработать руки и осушить их.

Подготовить все необходимое для манипуляции.

Затем надеть перчатки.

Ход выполнения

Повязку вокруг дренажа следует снять пинцетом, положив ее в емкость для отработанного материала.

Антисептиком салфеткой на пинцете в направлении от дренажа необходимо обработать кожу вокруг дренажа.

Вокруг дренажа следует наложить не менее трех слоев стерильных салфеток, зафиксировав их пластырем или клеевой повязкой.

Каждые 1–2 ч или по указанию врача необходимо контролировать работу дренажной системы, скорость выхода пузырьков из плеврального дренажа в емкость, колебание жидкости в гидравлической емкости при дыхании, объем извлекаемой жидкости.

Данные следует записывать в медицинской документации.

Следует также следить за состоянием основных физиологических параметров пациента: АД, пульс, ЧДД, качество фиксации и степень загрязнения повязки вокруг дренажа.

Если дренирование прекращается или замедляется его скорость, необходимо использовать следующие процедуры.

«Сдаивание»

При этом правая рука должна прижимать дренаж пальцами к ладони у места выхода его из плевральной полости.

Левая рука должна сжать дренаж чуть ниже правой руки;

Затем следует отпустить правую руку и зажать дренаж немного ниже левой руки.

Таким образом необходимо передвигать руки по дренажу до емкости для сбора жидкости.

«Скользящее сдавление»

При этом левой рукой необходимо сжать дренаж у места выхода его из плевральной полости.

Пальцы правой кисти следует смазать мазью или вазелиновым маслом и зажать дренаж немного ниже левой руки.

Скользящим движением пальцев правой кисти провести вниз по дренажу к емкости дренажной системы.

Затем следует разжать пальцы левой кисти, а потом и правой.

Эти движения необходимо 2–3 раза повторить.

Если эффект от проводимых действий отсутствует, о нарушениях работы дренажной системы следует проинформировать врача.

Завершающий этап

За завершающем этапе, сняв перчатки, положить их в емкость для дезинфекции.

Гигиеническим способом обработать руки и осушить их.

Придать пациенту удобное положение.

Кнопка вызова должна обязательно находиться у него в пределах досягаемости.

Справиться у пациента о его самочувствии.

В медицинской документации сделать запись о процедуре.

Алгоритм ухода за дренажом и раной

Подготовительный этап

Следует идентифицировать пациента, представиться, объяснить цель и ход процедуры, которую предстоит провести.

Должно быть добровольное информированное согласие на процедуру.

При его отсутствии справиться у врача о дальнейших действиях.

Справиться, испытывает ли пациент какой-либо дискомфорт от дренажа, если он находится в сознании, определить необходимость изменений.

Необходимо помочь пациенту лечь на стол для перевязки.

Гигиеническим способом обработать руки и осушить их.

Подготовить для процедуры все необходимое.

Затем надеть перчатки.

Ход выполнения

Сначала пинцетом следует снять повязку.

Если это трудно сделать, немного смочить ее в растворе антисептика.

Нижний слой повязки необходимо снять стерильным пинцетом, не нарушив положение дренажа.

Положить использованный материал в емкость для дезинфекции.

Оценить состояние раны: наличие воспаления, характер отделяемого, его запах, как соприкасаются края раны.

Сняв перчатки и положить их в емкость для дезинфекции или пластиковый, если процедура делается в палате.

Затем антисептиком следует обработать руки.

Далее необходимо подготовить упаковку с новыми салфетками.

Для промывания раны налить стерильный раствор в емкость для растворов.

Надеть стерильные перчатки.

Антисептиком следует обработать края раны и кожу вокруг, при помощи тампона на пинцете в направлении от раны, периодически меняя тампоны.

При обработке кожи под дренажом при помощи зажима поддерживать дренаж в вертикальном положении.

В плевральную область следует ввести антибиотик.

Шприцем Жанэ необходимо отсосать содержимое, при этом удалить дренаж, друг к другу прижимая края раны и накладывая шов.

Сначала необходимо снять швы, которые расположены рядом с дренажом, лишь после этого выдвинуть его наружу или целиком извлечь при помощи зажима.

Дренаж необходимо положить в емкость для дезинфекции.

Стерильными салфетками следует осушить рану.

В соответствии с предписанием врача стерильным шпателем необходимо нанести на рану мазь или другое лекарственное средство.

Стерильную повязку следует наложить слоями под дренаж или вокруг него.

Далее пластырем или бинтом необходимо зафиксировать повязку.

Завершающий этап

На завершающем этапе, сняв перчатки, положить использованные материалы в емкость для дезинфекции.

Гигиеническим способом обработать руки и осушить их.

Придать пациенту удобное положение.

Кнопка вызова обязательно должна находиться у него в пределах досягаемости.

Справиться у пациента о его самочувствии.

Самостоятельное дыхание пациента не должно быть затруднено.

Частота дыхания должна находиться в пределах нормы (20–21 движений в мин). (Если частота составляет менее 17 движений в мин, это свидетельствует о брадипном дыхании, более 22 – о тахипоном).

Болевые ощущения должны отсутствовать.

При этом должна сохраниться способность делать гигиенические процедуры, принимать пищу, совершать физиологические отправления.

Также должно наблюдаться заживание раны и восстановление функции поврежденной части.

В медицинской документации следует сделать запись о процедуре.

Оценка интенсивности боли

Материалы

Визуально-аналоговая шкала оценки боли, вопросник Мак-Гилла по определению степени выраженности болевого синдрома, вербально-рейтинговая шкала оценки боли, числовая шкала оценки боли, комбинированная шкала оценки боли.

Алгоритм оценки