Принцип «черного ящика» - Мэтью Сайед

Как сказал Гэри Каплан, директор Virginia Mason Health System: «У вас могут быть лучшие процедуры в мире, но они не будут работать, пока ваше отношение к ошибкам не изменится».

Основная проблема тут не связана ни с психологией, ни с мотивацией. По большому счету это проблема уровня понятий. Пока мы не станем по-другому думать о неудаче, практические успехи останутся призрачными, и не только в здравоохранении, но и в любой области жизни.

В мае 2005 г. настойчивость Мартина Бромили принесла плоды. Глава больницы, в которой умерла его жена, поручил провести расследование. Комиссию возглавил Майкл Хармер, профессор анестезиологии и реанимационной медицины медицинского факультета Университета Кардиффа.

30 июля Мартина вызвали в больницу, чтобы огласить результаты расследования. Отчет состоял из ряда рекомендаций. Все они словно были взяты из отчета Национального комитета по безопасности на транспорте по катастрофе United Airlines 173 – документа, составленного тридцатью годами ранее. Отчет призывал улучшить коммуникацию в операционных таким образом, чтобы «любой медработник мог без стеснения вносить предложения, касающиеся лечения».

Кроме того, отчет очертил проблему границ человеческого восприятия: «Учитывая проблему времени, которое для врачей бежало незаметно, на случай, если подобный инцидент произойдет вновь, необходимо вменить в обязанности одного из работников запись хронометража событий и извещение остальных о том, сколько времени прошло».

С одной стороны, выводы были очевидными. С другой, они были революционными. Бромили обнародовал этот отчет (изменив имена врачей, чтобы сохранить их анонимность). Он распространил его так широко, как мог. Он хотел, чтобы все медики прочли этот отчет и сделали для себя выводы. Бромили сумел даже уговорить BBC снять документальный телефильм об этом случае и его последствиях.

Затем он собрал группу людей, небезразличных к проблемам безопасности здравоохранения, и начал продвижение реформ. Эта группа занималась не только проблемой блокировки дыхательных путей, но и медицинским образованием в целом. Бромили по сей день на добровольных началах возглавляет эту организацию, Группу по проблемам человеческого фактора в медицине (Clinical Human Factors Group).

Вскоре Мартин начал получать письма от врачей. Сообщения поступали из больниц Великобритании, США, Азии, других регионов мира. Один врач пишет: «Не так давно впервые за мою карьеру я столкнулся с непредвиденным случаем, когда кислород не поступает, интубация невозможна. Несмотря на то что нас охватил ужас… мы вовремя решили провести хирургическую трахеостомию, и пациент очнулся без каких-либо неврологических расстройств».

Вот письмо врача из Техаса:

После длившейся пять часов операции мой пациент был перевернут на спину и стал задыхаться… Я вспомнил о случае вашей супруги и решил добраться до его дыхательных путей хирургическим путем. Была проведена экстренная трахеостомия… Пациента перевели в интенсивную терапию, и, когда наркоз отошел, он очнулся и реагировал адекватно. Позитивный исход в данном случает целиком и полностью зависел от информации, которую вы распространили среди медиков. Я хочу поблагодарить вас.

Другой врач писал: «Если бы не ваши неустанные попытки улучшить качество обучения в моей профессии, судьба моего пациента могла бы быть куда более печальной [врач только что провел экстренную трахеостомию]. Я перед вами в неоплатном долгу».

Окончательный 18-страничный отчет по итогам расследования смерти Илэйн Бромили можно найти в Google. В нем немало ценной медицинской информации. Несмотря на медицинские термины, отчет воспринимается прежде всего как искренняя дань памяти возлюбленной жене и матери.

На первой странице Мартин, один из самых талантливых вдохновителей, с которыми я когда-либо говорил, поставил девиз:

Чтобы другие могли научиться и чтобы больше жизней было спасено.

Часть 2

Когнитивный диссонанс

IV

Ошибочный приговор

1

17 августа 1992 г. 11-летняя Холли Стейкер из Уокигана, городка в штате Иллинойс, отправилась к Дон Энгельбрехт, которая жила в многоквартирном доме неподалеку. Холли сидела с двумя маленькими детьми Дон, дочерью двух лет и сыном пяти лет[20].

Дон недавно развелась и по вечерам работала в местном баре, где и познакомилась с матерью Холли, Нэнси. Маленькая Холли часто сидела с детьми Дон. Две семьи крепко сдружились.

Холли подошла к двухэтажному дому на засаженной деревьями Хикори-стрит в 16:00, как было условлено. Погода стояла прекрасная. Дон тепло встретила девочку. Через пару минут, помахав рукой детям и Холли, она отправилась на работу. Впереди ее ждала долгая смена.

В 20:00 Холли была мертва. Неизвестный злоумышленник вломился в квартиру, запер дверь, жестоко изнасиловал Холли и нанес ей 27 ножевых ранений. Труп было почти невозможно опознать.

В начале девятого сосед Дон зашел в бар, чтобы сказать ей, что видел ее сына – тот почему-то оказался на лестничной клетке и не мог попасть внутрь. Дон позвонила домой, но никто не взял трубку. Тогда она позвонила матери Холли.

Они встретились у дверей квартиры Дон, и та отперла дверь. Увидев, что двухлетняя дочь Дон сидит одна, они сразу позвонили в полицию. Стражи порядка нашли окровавленный труп Холли за дверью спальни.

В районе началась паника. Местная полиция получила шестьсот сигналов о предполагаемом преступнике и опросила двести человек, однако прошло несколько недель, а полицейские всё не могли напасть на след злоумышленника. Родители боялись выпускать детей на улицу.

Затем, получив наводку от информатора в тюрьме, полиция задержала первого подозреваемого. Им был 19-летний Хуан Ривера, живший в нескольких километрах к югу от места, где произошло убийство. В течение четырех дней Риверу, у которого ранее были проблемы с психикой, жестоко допрашивала следственно-оперативная группа округа Лейк, занимавшаяся особо опасными преступлениями.

На третий день, когда Риверу в очередной раз спросили, совершил ли он данное преступление, он наконец-то кивнул. В тот момент его руки были прикованы к ногам, и содержался он в камере с обитыми войлоком стенами. Тюремные психиатры решили, что у Риверы был психотический приступ.

На основании признания полиция подготовила заявление, которое Ривера должен был подписать. Однако признание совершенно не совпадало с уже имевшейся информацией о преступлении, и на следующий день полицейские вернулись, чтобы добиться нового признания, соответствующего фактам. Последний допрос длился почти сутки. В конце концов Ривера подписал и новое признание.

Вскоре состоялся суд, на котором переписанное признание, от которого Ривера отказался через несколько часов после того, как поставил свою подпись, стало главным аргументом обвинения. Свидетелей не было. Хотя ранее Ривера страдал от проблем психиатрического плана, его история болезни не указывала на то, что он способен на насилие. Не было также физических улик, которые связывали бы его с убийством девочки, хотя место преступления изобиловало микрочастицами, оставленными злоумышленником. Среди прочего следствие располагало частицами крови, волос, кожи и неидентифицированными отпечатками пальцев, и ничто из этого не принадлежало Хуану Ривере.

Но девочка была жестоко убита, люди взбудоражены, и у суда имелось подписанное Риверой признание.

Присяжные обсуждали дело недолго. Риверу признали виновным в совершении убийства первой степени и приговорили к пожизненному тюремному заключению. Просьбу приговорить Риверу к высшей мере суд отклонил.

Многие наблюдатели, в том числе местные журналисты, отнеслись к вердикту суда неоднозначно. Они понимали, что приговор базируется на признании юноши с психическими проблемами. Однако полиция и прокурор считали, что вина доказана. Совершено ужасное преступление. Злоумышленник осужден, ему вынесен приговор. Теперь семья Холли могла попытаться найти покой. Панику пресекли. Жители района могли вздохнуть спокойно.

Или нет?

2

Одна из главных целей системы уголовного правосудия – гарантировать, что человек не будет осужден за преступление, которого не совершал. Стоит представить себе невиновного, который вынужден сидеть в тюрьме, потому что государство ограничило его свободу, – и нас охватывает глубокое возмущение. По словам английского юриста Уильяма Блэкстоуна, «лучше пусть избегут наказания десять виновных, чем пострадает один невиновный» [83].

Однако ошибки правосудия важно изучать и по совсем другой причине – они предоставляют бесценную возможность учиться на неудачах. В предыдущем разделе мы видели, как авиация училась на ошибках, в результате чего безопасность полетов повысилась. В ходе расследований тщательно изучалась информация о катастрофах, после чего авиакомпании производили необходимые реформы. В итоге число авиакатастроф значительно снизилось. Такова анатомия прогресса: получая обратную связь, системы совершенствуются.