Принцип «черного ящика» - Мэтью Сайед

Комитет признал, что структуры, отвечающие за сообщения об ошибках и расследования инцидентов, созданы, однако подчеркнул, что нормальной работе этих структур мешает профессиональная культура здравоохранения. Вот лишь один пример: как свидетельствует Скотт

Морриш, из-за врачебной ошибки потерявший сына, последующие расследования проводилось с целью не выявить промахи, а скрыть их. «Имеющуюся у нас информацию мы по большей части получили не благодаря анализу или расследованию НСЗ, она всплыла вопреки НСЗ», – сказал Морриш на слушаниях комитета. Рассматривая деятельность английского отделения НСЗ в целом, комитет пришел к выводу: «Процесс расследования и обучения на ошибках слишком сложен, занимает слишком много времени и связан в основном с тем, чтобы либо найти виновного, либо избежать финансовых обязательств[18]. По этой причине большинство расследований далеко не соответствует стандартам, которые вправе ожидать от них пациенты, их семьи и персонал НСЗ» [73].

В США наблюдается почти то же самое. В 2009 г. отчет Фонда Хёрста отметил, что «в 20 штатах медицинские ошибки не регистрируются вовсе», а «в 20 штатах, законы которых требуют регистрировать медицинские ошибки, больницы отчитываются лишь о малой доле таких ошибок, стандарты сильно различаются и законы почти не исполняются». В отчете говорится также, что «только в 17 штатах имеются системы систематической регистрации неблагоприятных действий, достаточно прозрачные, чтобы приносить пользу [пациентам]» [74].

Одна из специфических проблем здравоохранения – даже не собственно способность учиться на ошибках, а тот факт, что, когда ошибки уже выявлены, возможности для обучения возникают не на всех уровнях системы. Иногда говорят о «темпе восприятия» этих возможностей. Как мы видели, авиация выработала протоколы, позволяющие всем авиакомпаниям, пилотам и регуляторам получить доступ к новым данным практически в реальном времени. Данные доступны всем и каждому и быстро усваиваются по всему миру. Темп восприятия в авиации почти молниеносен.

Между тем в здравоохранении новое принимается далеко не сразу, как утверждает Майкл Гиллем, глава Microsoft Medical Media Lab. В 1601 г. английский капитан Джеймс Ланкастер поставил эксперимент по профилактике цинги, одной из самых ужасных проблем мореплавателей. На одном из четырех кораблей, плывших в Индию, капитан Ланкастер предписал команде принимать каждый день по три чайных ложки лимонного сока. Когда позади оставалась половина пути, на трех других кораблях умерло 110 человек из 278. На корабле, снабженном лимонами, выжили все.

Это было важнейшее открытие. Оно позволяло избежать сотен ненужных смертей во время будущих морских путешествий. Однако понадобилось 194 года, чтобы военный флот Великобритании внедрил новые требования к питанию. И только в 1865 г. британское Министерство торговли выпустило аналогичные предписания для торгового флота. Такой темп принятия нового напоминает таяние айсберга. «От момента, когда Ланкастер показал, как именно можно предотвратить заболевание цингой, до момента, когда Британская империя воспользовалась его открытием, прошло в сумме 264 года», – пишет Гиллем [75].

Сегодня новые идеи в области здравоохранения по-прежнему внедряются очень медленно. Исследование, касавшееся последствий значительных открытий (например, того факта, что пневмококковая вакцина защищает от респираторных инфекций не только детей, но и взрослых), выявило, что новые методы лечения доходят до половины американских пациентов в среднем за 17 лет. Обширный обзор, который опубликовал New England Journal of Medicine, утверждает, что всего половина американцев получает лечение, соответствующее государственным нормам США [76].

Проблема не в отсутствии информации, а в том, как эта информация подается. Вот что пишет об этом Атул Гаванде, врач и писатель:

Причина… обычно не в лени или недостатке готовности. Причина чаще в том, что необходимые знания не были переведены в простую, практичную и систематическую форму. Если бы люди, работающие в авиации, занимались исключительно изданием толстых журналов… на пилотов обрушивалась бы лавина информации – как на врачей, ежегодно вынужденных читать 700 тысяч научных статей медицинской тематики. Такой объем информации переварить невозможно. Вместо этого… те, кто расследуют авиакатастрофы, [извлекают] из информации практически применимую составляющую [77].

Может быть, самый показательный пример несовершенства профессиональной культуры здравоохранения – это отношение к аутопсии. Пока пациент жив, врач может поставить диагноз, полагаясь на интуицию, анализы, рентгеновскую томографию и многие другие данные. Однако вскрытие позволяет врачам на деле заглянуть внутрь тела и точно определить причину смерти. Аутопсия – медицинский эквивалент «черного ящика».

Аутопсия очевидным образом способствует прогрессу. В конце концов, если диагноз не подтверждается данными вскрытия, значит, пока пациент был жив, врач мог ошибиться и с выбором метода лечения. По итогам вскрытия врач может переосмыслить ход своих рассуждений, и его ошибка станет ценным уроком для него и его коллег. Она спасет жизни других пациентов.

Благодаря аутопсии стал возможен ряд открытий. Вскрытие использовали, чтобы понять причину туберкулеза, узнать, как сражаться с болезнью Альцгеймера и многими другими недугами. В армейской медицине аутопсия американских военных, погибших в Ираке и Афганистане после 2001 г., позволила собрать важнейшие данные о повреждениях, наносимых пулями, взрывами и шрапнелью.

Эти данные продемонстрировали недостатки экипировки солдат и бронирования военного транспорта. В итоге были усовершенствованы бронешлемы, защитное снаряжение и медицинское оборудование [78] (точно так же принцип «черного ящика», примененный Абрахамом Вальдом, усовершенствовал защиту бомбардировщиков во время Второй мировой войны). Однако до 2001 г. вскрытие погибших военных проводили редко, а значит, никто не учился на ошибках, и их товарищи могли получить точно такие же потенциально смертельные ранения.

Среди гражданского населения около 80 % семей, когда их просят разрешить вскрытие, дают согласие – главным образом чтобы узнать, отчего умер их родственник [79]. Увы, несмотря на готовность близких разрешить аутопсию, она проводится исключительно редко. В США, по статистике, аутопсию проводят менее чем в 10 % случаев [80]. Во многих больницах она не практикуется вообще. С 1995 г. у нас в принципе нет данных по вскрытиям, потому что Американский государственный центр медицинской статистики не собирает эту информацию[19] [81].

Таким образом, вся ценная информация, по сути, исчезает. На огромный объем знаний, которые могли бы спасать чьи-то жизни, медики попросту махнули рукой. Между тем понять, почему врачи столь неохотно пользуются данными аутопсии, нетрудно: все дело в отношении к неудаче.

К чему проводить расследование, если оно может доказать, что вы совершили ошибку?

Эта часть книги писалась не для того, чтобы осуждать врачей, медсестер и других медицинских работников, которые героически трудятся каждый день. Всякий раз, когда я попадал в больницу, меня окружали сострадание и профессионализм. Нужно сказать, что и авиация несовершенна. Известно немало случаев, когда ее благородное стремление учиться на ошибках остается всего лишь стремлением.

Однако отличия профессиональной культуры авиации и здравоохранения жизненно важны. Без них мы не поймем, какова природа замкнутых циклов, почему они возникают в работе даже умных, хорошо мотивированных и прилежных профессионалов – и как нам от этих циклов избавиться.

Стоит отметить также, что к любым параллелям между здравоохранением и авиацией следует относиться с осторожностью. Для начала, здравоохранение устроено намного сложнее. Его оборудование более разнообразно: существует, скажем, 300 типов хирургических насосов, но всего две модели самолетов большой дальности полета. Как правило, медицинское оборудование требует ручного управления и очень редко снабжается «автопилотом», что делает ошибки более частыми.

Но все это приводит нас к самому большому парадоксу. Когда вероятность ошибиться велика, учиться на ошибках важнее, чем когда такая вероятность мала. По словам профессора Джеймса Ризона, одного из ведущих экспертов по безопасности систем, «ситуация поистине парадоксальна: здравоохранение по своей сути располагает к ошибкам, однако люди, охраняющие наше здоровье, клеймят ошибающихся позором и почти или вообще не учат ни работать с ошибками, ни распознавать их» [82].

Конечно, то, что безопасность одинаково важна для авиации и здравоохранения, еще не означает, что можно механически перенести процедуры из одной сферы в другую. Чек-листы, пришедшие из авиации, хорошо зарекомендовали себя в ряде медицинских систем, но нет никакой гарантии, что другие процедуры поведут себя так же. Однако ключевое понятие здесь – не перенос процедур, а перенос отношения.