С открытым сердцем. Истории пациентов врача-кардиолога, перевернувшие его взгляд на главный орган человека - Сандип Джохар

хирургической стерильной одежде; меня попросили отойти в сторону, но продолжать держать щуп эхо, чтобы знать, куда направлять дренажную иглу.

Медсестра накрыла пациентку простыней. Хирург вскрыл стерильный набор инструментов. Пациентка замерла. Она то ли активно сотрудничала с нами, то ли погружалась все глубже в шок. Обработав кожу чуть ниже грудины лидокаиновым обезболивающим, хирург пятнадцатисантиметровой иглой сделал прокол; ориентируясь по моему ультразвуковому изображению, он направил кончик прямо в сердце. Правый желудочек находится ближе всего к грудине; я вспомнил, как преподаватель анатомии сказал нам, что именно в него мы попадем, если нам придется вводить иглу через стенку грудной клетки. На эхо кончик иглы вошел в перикард, всколыхнув ультразвуковое изображение белым нимбом, словно вспышка солнца в мутном море темноты. Хирург оттянул поршень, и в пластиковый цилиндр поползла темно-бордовая жидкость. Он отсоединил шприц от иглы, и из нее продолжила медленно сочиться кровавая жидкость. Он вставил в иглу катетер с трубкой и подключил ее к дренажному мешку. Несколько минут спустя простыню убрали, и я увидел, что у пациентки восстановился цвет лица. В дренажный мешок продолжала сочиться кровавая жидкость, но давление почти вернулось к нормальным показателям.

Несколько минут промедления в споре с хирургом-ординатором или в ожидании такси, и эта женщина наверняка бы погибла. Хирург, молодой индиец, был мне благодарен. Выяснилось, что в детстве ему самому делали операцию на сердце (он оттянул V-образный воротник формы и показал бледный, размытый шрам повыше грудины). В ту ночь мы отлично поладили и из-за совместной работы в сложной ситуации, как это часто бывает в больнице, сдружились. Такой была моя первая встреча с живым, бьющимся сердцем, нуждающимся в срочной помощи. В следующие несколько месяцев я ни разу не отклонял запроса на эхо.

* * *

В 1950 году в Лундском университете в Швеции кардиолог Инге Эдлер и физиолог Карл Гельмут Герц изобрели эхокардиографию. Они ходили в доки, чтобы изучить работу сонаров, и пришли к выводу, что если ультразвуком можно за пятьсот метров увидеть корабль, то, наверное, если изменить глубину сигнала, с его помощью можно будет увидеть и сердце. Они создали прототип щупа и приложили к груди Эдлера; поначалу они не понимали, что именно они видят, но было очевидно, что это бьющееся сердце. В 1954 году они опубликовали первую научную работу по ультразвуковой кардиологии – «Использование ультразвукового рефлектоскопа для непрерывной записи движений стенок сердца». В середине 60-х годов ХХ века Харви Фейгенбаум впервые использовал ультразвук для исследования скопления жидкости в перикарде. Вскоре эхокардиография стала повсеместно использоваться для срочной диагностики скопления жидкости и помогала хирургам прицельно вводить дренажную иглу. Ультразвук перевел процедуру дренажа тампонады в раздел шаблонных. Уже через несколько месяцев ординатуры тампонада перестала быть для меня чем-то экстраординарным.

До начала эры ультразвука тампонада представляла серьезную угрозу для ранней хирургии, где всегда был немалый риск травмы сердца. Летом 1893 года, когда доктор Дэниел Хейл Уильямс провел дренаж травматической эффузии сердца в ходе (на тот момент считавшейся таковой) первой операции на открытом сердце, его действия были воистину революционными.

Пациента, двадцатичетырехлетнего Джеймса Корниша, ударили ножом в грудь в драке в салуне. Когда конная карета скорой помощи доставила его в больницу, у него было обильное кровотечение. Уильямс осмотрел его, имея из диагностических инструментов только стетоскоп (рентгеновские снимки изобрели лишь пять лет спустя). Ножевое ранение было чуть правее грудины и приходилось точно в правый желудочек сердца. Изначально Уильямс счел рану поверхностной, но затем у Корниша понизилось давление, началась вялость, и он стал погружаться в летаргию – все признаки тампонады и шока; тогда врач понял, что пора действовать.

Ничто в изнуряюще тяжелой жизни Уильямса не предвещало его участия в столь эпохальных событиях. Отец Уильямса был цирюльником и умер от туберкулеза, когда сыну было всего десять лет. Его отправили жить к друзьям семьи в Балтимор. Будучи в основном самоучкой, он перебивался случайными заработками, побывав в какой-то момент в подмастерьях у сапожника, цирюльником и музыкантом на озерных кораблях, а затем решил заняться медициной. Он переехал в Чикаго, где работал подмастерьем хирурга, а затем получил образование в Чикагской медицинской школе (сейчас она называется Школа медицины при Северо-Западном университете)[19]. Он открыл медицинскую практику в южной части города, работал врачом при приюте и стал первым врачом-афроамериканцем, работающим на городскую железнодорожную службу. Предки Уильямса были рабами, а он сотрудничал с Лигой равноправия, организацией, возникшей во времена Реконструкции Юга, которая боролась за права чернокожего населения. В 1891 году он открыл в трехэтажном кирпичном здании больницу Провидент[20], первую, где наряду с белыми сотрудниками на равных работали молодые чернокожие врачи и медсестры. Под руководством социального реформатора Фредерика Дугласа она стала для чернокожего населения Чикаго альтернативой переполненным благотворительным больницам.

До того летнего дня в 1893 году почти никто не пытался оперировать сердце живого человека[21]. Сегодня, когда кардиология постоянно прибегает к продвинутым хирургическим вмешательствам, сложно представить, что вплоть до двадцатого века врачи, по сути, не имели к сердцу никакого доступа.

К XX веку операции проводились на всех жизненно важных органах, в том числе на мозге, но сердце оставалось скрыто за историческими и культурными препонами, куда более прочными, чем мембрана перикарда. На сердце животных операции проводились, а в 1651 году сам Гарвей ввел катетер в нижнюю полую вену человеческого сердца у кадавра, но зашивание пульсирующего органа живого человека оставалось за гранью возможного. «Одно лишь сердце из всех внутренностей не может травмы пережить», – писал Аристотель, так как в его время считалось, что рану на сердце залечить невозможно. Заполненное кровью сердце быстро ею истекает. Казалось, нет способа изолировать его из цикла кровообращения, чтобы аккуратно зашить. Сам Гален подмечал, что гладиаторов, раненных в сердце, всегда настигал летальный исход. Он писал: «Когда в одном из желудочков сердца пробивали дыру, они умирали на месте, в основном от кровопотери. Если рана была в левом желудочке, это происходило еще стремительнее». Собственно, до начала XIX века при ранении сердца и последующей тампонаде в качестве лечения назначали тишину и пиявок. Неудивительно, что свыше 90 % таких пациентов умирали[22]. Несмотря на ужасные последствия этой идеологии, еще в 1875 году уважаемый венский хирург и профессор медицины Теодор Бильрот писал: «По моему мнению, <дренаж> перикарда является процедурой, подступающей к грани того, что некоторые хирурги назвали бы хирургической проституцией и иными формами безумия. – Но все же добавил: – Последующие поколения могут думать иначе».

Бильроту не пришлось ждать следующего поколения. Уже