Справочник по оказанию скорой и неотложной помощи - О Елисеев

Неотложная помощь. Иммобилизация челюсти осуществляется при помощи подбородочной пращи или повязки, лигатурного связывания зубов или назубных проволочных шин с резиновой тягой. Снятие боли достигается приемом внутрь анальгина - 0,5 г 3-4 раза в день, подкожного введения 1-2 мл 2% раствора промедола или внутримышечно 2 мл 50% раствора анальгина.

Госпитализация. Всех больных с переломами ветви нижней челюсти или ее отростков госпитализируют в стоматологический стационар. Проводят лечебную иммобилизацию челюстей при помощи назубного шинирования или (при значительном смещении отломков и переломе головки нижней челюсти) каким-либо хирургическим методом (проволочный шов, спица Киршнера и др.).

ВЫВИХИ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ. В зависимости от направления смещения суставной головки подразделяются на передние и задние; смещение головки кнаружи или кнутри сочетаются с переломом мыщелкового отростка. Вывихи бывают двусторонними и односторонними, острыми (от нескольких недель до нескольких месяцев), привычными (возникают неоднократно). Передний вывих может возникнуть при травме, максимальном открывании рта, что чаще всего имеет место при зевании, рвоте, откусывании большого куска пищи, введении эндотрахеальной трубки, при введении желудочного зонда, удаления зубов, введении слепочнойт ложки, раскрывании рта роторасширителем и др. Способствующими факторами могут быть расслабление связочно-суставного аппарата, уменьшение высоты суставного аппарата, бугорка, изменение формы суставного диска, а также подагра, ревматизм, полиартрит.

Симптомы. Наиболее часто встречающийся передний вывих возникает в результате смещения головки нижней челюсти кпереди от суставного бугорка. Клинически проявляется широко открытым ртом и невозможностью его закрыть даже при применении усилия (при этом определяется пружинистое движение челюсти) и выделением слюны изо рта, болью в области височно-нижнечелюстного суставов, невозможностью приема пищи, уплощением щек. При двустороннем вывихе подбородок смещен книзу, при одностороннем - в здоровую сторону. Кпереди от наружных слуховых проходов определяется углубление, а под скулой дугой - выпячивание. При внутриротовом обследовании определяется резко смещенный кпереди венечный отросток. Рентгенологически в боковой проекции видна суставная головка в необычном месте - кпереди от суставного бугорка.

Вывихи нижней челюсти следует дифференцировать от переломом мыщелковатых отростков, при которых движения в нижнечелюстных суставах сохраняются, подбородок смещается в больную сторону (при одностороннем переломе). При рентгенологическом исследовании при переломах суставные головки остаются в суставных впадинах (если нет подвывиха).

Неотложная помощь. Больного усаживают на низкий стул, голова его должна упираться в стену, подголовник или спинку стула. Врач располагается лицом к больному. Большие пальцы врача, обернутые марлей или уголками полотенца, укладываются на жевательные поверхности моляров нижней челюсти или на альвеолярный отросток ретромолярной области, остальные пальцы врача охватывают наружную поверхность нижней челюсти. Большими пальцами врач надавливает на челюсть и смещает ее книзу (головка в это время опускается ниже суставного бугорка), а затем остальными пальцами смещает подбородочный отдел челюсти кверху. При этомголовка скользит по суставному бугорку и возвращается на свое место в суставную впадину. Поскольку челюсть смещается кзади довольно быстро, то врач в этот момент должен убрать пальцы с зубовб чт обы предотвратить их прикусывание. Вправление вывиха нужно производить медленно, давая возможность расслабиться жевательным мышцам. После вправления необходимо на 10-12 дней наложить фиксирующую повязку или произвести лигатурное связывание зубов верхней и нижней челюсти.

Бели вывих не поддается вправлению (застарелый), то необходимо произвести проводниковую анестезию 2% раствором новокаина, вводя его в количестве 5-7 мл по методу Берше - Дубова (к овальному отверстию через вырезку нижней челюсти, вводя иглу перпендикулярно к коже на глубину 4-4,5 см). В ряде случаев для этих целей показан наркоз. После вправления вывиха челюсть должна быть иммобилизована. Вправление застарелых вывихов производят медленно, раскачивая челюсть и разрывая при этом рубцовые тяжи.

Привычные вывихи нижней челюсти возникают в результате значительного растяжения суставной капсулы, неправильного лечения острых вывихов (пренебрежение иммобилизацией после вправления), а также при маловыраженных суставных бугорках. Лечение привычных вывихов заключается в более длительном сроке иммобилизации (до 15-20 дней), длительном ношении ортопедических аппаратов.

Госпитализация. Стационарное лечение показано при безуспешности вправления вывихов. В стационаре при привычных вывихах производят операцию с целью увеличения высоты суставного бугорка и уменьшения размеров суставной капсулы. ПЕРЕЛОМЫ ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ.

Повреждение верхней челюсти неогнестрельного происхождения возникают под действием механической травмы тупым твердым предметом. Смещение костных отломков происходит в зависимости от направления удара. Тяжесть состояния пострадавшего зависит от степени повреждения основания черепа, основной кости, решетчатого лабиринта, орбиты, костей носа, скуловых костей и стенок верхнечелюстных пазух. Щели переломов практически могут располагаться в любом участке челюсти, однако они преимущественно проходят в участках пониженной прочности, т.е. местах соединения верхних челюстей между собой или с другими костями лицевого и мозгового черепа. При переломах верхней челюсти имеется опасность повреждения твердой мозговой оболочки, что грозит возможностью возникновения менингита.

Наиболее часто среди переломов верхней челюсти различают три вида повреждений в зависимости от уровня расположения щели перелома: 1 тип перелом тела верхней челюсти над альвеолярным отростком от основания грушевидного отростка до крыловидных отростков: II тип - полный отрыв верхней челюсти; щель перелома проходит по лобно-носовому шву, далее по внутренней стенке глазницы, по скулочелюстному шву и крыловидным отростка; III тип, наиболее тяжелый, характеризуется полным отрывом костей лицевого черепа от мозгового, нередко сочетается с повреждением основания черепа.

Симптомы. Для перелома верхней челюсти по 1 типу характерны боль, кровотечение из слизистой оболочки полости рта, носовой полости или верхнечелестной пазухи. При внешнем осмотре обращает на себя внимание удлинение средней зоны лица, наличие кровоизлияния в конъюнктиве, веках и в подглазничной области. Отмечается нарушение смыкание зубов; при пальпации определяется подвижность альвеолярного отростка челюсти. Нарушен прием пищи, может быть изменено дыхание за счет смещения книзу мягкого неба и уменьшения объема входа в верхние дыхательные пути.

При переломе верхней челюсти по II типу (в суборбитальной зоне) симптомы те жеб что и при переломе 1 типа, за исключением того, что более выражен симптом очков, определяется подвижность всей верхней челюсти вместе с корнем носа без движений в области скуловых костей. Может быть кровотечение из полостей носа, рта и верхнечелюстной пазухи. При сочетании повреждения верхней челюсти с переломом костей основания черепа могут быть выделения из носа, рта и ушей спиномозговой жидкости (ликвора), а также тошнота, рвота, ригидность затылочных мышц, головная боль и головокружение; иногда можно определить патологические симптомы раздражения твердой мозговой ооолочки. Из-за кровоизлияния в ретробульбарную клетчатку возникает экезофтальм. От сдавления нижнеглазичного нерва может быть потеря чувствительности кожи крыла и ската носаб верхней губы и щеки.

Перелом верхней челюсти по III типу (суббазальный) располагается через носовые кости, слезную кость, дно глазницы, лобный отросток скуловой кости, между скуловой костью и скуловой дугой и заканчивается в крыловидных отростках основной кости. Этот вид перелома верхней челюсти именуется полным черепно-лицевым разъединением. Клиническая картина данного повреждения характеризуется тяжелым состоянием пострадавшего с выраженными признаками повреждения основания черепа.

Неотложная помощь. В зависимости от тяжести общего состояния в степени поражения головного мозга раненого следует направить в специлизированный стационар в положении лежа на животе или на боку (профилактика асфиксии!). Подвижные костные отломки необходимо установить в правильном положении, контролируя прикус. Фиксацию отломков в качестве временной иммобилизации можно осуществить при помощи теменно-подбородочной повязки или прощевидной повязки, используя в качестве опоры неповрежденную нижнюю челюсть. У больных с адентией поврежденный фрагмент верхней челюсти удерживается съемными протезами и подбородочной прощевидной повязкой. В качестве транспортной иммобилизации можно воспользоваться деревянной дощечкой, которую укладывают на жевательные зубы верхней челюсти, а выступающие части дощечки крепят бинтами или резиновыми трубками к головной повязке или шапочке (рис. 33). Подбородочную пращу и головную шапочку можно изготовить из гипсовых лонгет. Раны на слизистой оболочке полости рта ушивают кетгутом. На всех этапах важно проводить профилактику шока в асфиксии.