Как избежать врачебных ошибок - Ричард Ригельман

Согласно сложившемуся представлению, у большинства людей при тщательном обследовании обязательно обнаружатся признаки той или иной болезни. Некоторые из них прогрессируют, другие излечиваются самопроизвольно, а третьи сопутствуют человеку на протяжении многих лет активной жизни. Большинство из нас умрет от какой-нибудь одной болезни, имея при этом несколько других.

Постановка диагноза может привести к нарушениям социальной адаптированности у обследуемого: человек «уходит в болезнь» даже в отсутствие симптомов. Детей с шумом в сердце функционального характера напрасно отстраняют от многих присущих их возрасту занятий. Умеренная артериальная гипертония может привести к ограничению трудовой активности, хотя с медицинской точки зрения не представляет собой ничего страшного. Злоупотребление терминами типа «пролапс митрального клапана» чревато серьезными социальными и медицинскими последствиями, когда вполне безопасные состояния или даже конституциональные особенности превращают в тяжелые болезни.

Врачи всегда испытывают искушение поставить совершенно определенный диагноз, но иногда лучше примириться с неопределенностью, чем поставить диагноз на основе недостаточного количества данных. Если в истории болезни значится клинический диагноз «под вопросом», например «тромбоэмболия легочной артерии?», то другой врач или сам больной вскоре уберут вопрос: в их сознании тромбоэмболии легочной артерии — окончательный диагноз. Иногда лучше ограничиться констатацией имеющихся симптомов или только жалоб, — их и записать в историю болезни. Так, в графе «клинический диагноз» могут фигурировать «лихорадка неизвестной этиологии» или «боль в-грудной клетке, без признаков органического заболевания сердца». Подобная неопределенность заставит и других врачей, имеющих дело с больным, оценивать имеющиеся данные критически.

Выявив одну или несколько болезней и взвесив, объясняют ли они все симптоматику, следует сформулировать диагноз в его полном виде.

Как уже говорилось, цель диагностики — объяснение имеющихся симптомов путем выстраивания в один ряд трех компонентов диагноза:

1) симптомы и данные лабораторного и инструментального обследования;

2) одна или несколько болезней, определяемых в идеале как отклонение от правильного функционирования организма и объясняющих возникновение симптомов;

3) одна или несколько причин, объясняющих развитие данной болезни у данного больного.

Применение трехкомпонентного подхода помогает понять, что мы знаем и чего не знаем. Часто приходится мириться с белыми пятнами: мы не знаем причин или не можем разобраться в характере причинно-следственных отношений.

Иногда невозможность определить все три компонента диагноза вызвана тем, что причина болезни вообще неизвестны. Примером служит приводимый ниже случай мигрени.

Пример 4 Симптомы', приступы односторонней головной боли пульсирующего характера с нарушениями зрения. Болезнь', типичная мигрень.

Причина: неизвестна.

В данном случае трехкомпонентный диагноз отражает наше представление о болезни и ее симптомах. Одновременно он содержит признание в том, что причина мигрени нам неизвестна. По мере накопления научных знаний такие пробелы будут заполняться, однако в настоящее время мы должны примириться с неизбежной неопределенностью.

Признание ограниченности наших знаний и возможностей помогает быть открытым для всего нового в медицине. Надо признать, что даже в простых на первый взгляд случаях типа Дж. Уильямса с его болями в эпигастрии, язва двенадцатиперстной кишки может быть вызвана не алкоголем, а совсем иной, неустановленной причиной. Так, недавно показано, что большую, если не главную, роль в возникновении язвы двенадцатиперстной кишки играет инфекция Helicobacter pylori, которая может вызвать хронический антральный гастрит, а тот, в свою очередь, непонятным образом предрасполагает к язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.

По мере накопления знаний и опыта врач учится быстро преодолевать все пять этапов диагностического процесса. Последовательное выполнение необходимых для этого действий зачастую становится для него таким привычным делом, что он с трудом может вычленить и описать отдельные этапы. Точно так же опытный бейсболист затруднится выделить в своем броске отдельные движения. Многое из того, что нам известно о диагностическом процессе, дали специальные исследования, включавшие наблюдения за тем, как опытные врачи оценивали состояние больных. Мы временами прерывали врачей в ходе их работы и спрашивали, о чем они думают. Оказалось, что многие не следовали освященному временем методу, которому их учили в студенческие годы: они не собирали сначала все данные, чтобы затем остановиться и обдумать все сразу. Напротив, они активно добывали информацию и одновременно обдумывали ее.

После короткого вступительного периода, за который больной успевал изложить свои жалобы, эти врачи формулировали предварительный диагноз, и продолжали собирать анамнез, исходя уже в основном из сложившегося у них впечатления. Примененный нами метод помог понять, что диагностика не движется от этапа 1 к этапу 5 по прямой. Врачам свойственно ходить кругами. Перед постановкой клинического диагноза они могут заново пройти все пять этапов, собирая дополнительные данные, проверяя достоверность полученных сведений, прикидывая, как все это согласуется между собой. Такой процесс мы называем итеративным, т. е. повторяющимся. Он идет безостановочно, однако попытка выделить происходящее на каждом из пяти этапов может оказаться полезной. Вооруженные пониманием закономерностей диагностического процесса студенты и даже опытные врачи сумеют отвлечься от рутины и извлечь новый опыт из своих повседневных занятий.

Литература

3. BarskyA. J. Hidden reasons some patients visit doctors.*nn. lntem. Hied. 94:492–498, 1981

4. Young M. Society for General Internal Medicine newstetter. 10(4):7, 1987.

5. Enelow A. J., Swisher S. N. Interviewing and patient care. New York, Oxford University Press, 1986.

6. Albert D. A., Munson R., Resnik M. D. Reasoning in medicine. Baltimore: The John napkins University Press, p.201, 1988.

7. Tumulty P. A. The effectim cUmcialk his methods and approach to diagnosis and care. Philadelphia: Saunders, 1973.

8. Schwartz S., Griffin Ò. Medical thinking: the psychology of medical Judgment and decision making. New York: SpringerVerlag, p. 36–38, 1986.

9. Desmond M. Manwatching: a field guide to human behavior. New York: Harry H. Abrahm, 1977.

10. Arkes H. N. Impediments to accurate judgment and possible ways to minimize the impact. J. Consult. Can. Psychol. 49(3):323–333, 1980.

11. Hardison J. E. To be complete. N. EngL J. Med. 300:193194, 1979.

12. Kassirer J. P. Diagnostic reasoning.*nh. Intern. Med. 110:896, 1988

II. Лечение

7. Клиническое прогнозирование

Постановку правильного диагноза слишком часто считают главной точкой приложения интеллектуальных сил врача. По мнению многих, если диагноз сформулирован, т. е. найдено определение состоянию больного, то основная задача решена, большого умственного напряжения больше не потребуется, так как лечение — это не более, чем соблюдение рекомендаций экспертов: процесс лечения по существу приравнивают к пользованию поваренной книгой.

Однако выбор тактики лечения и само проведение лечебных мероприятий — гораздо более сложный и динамичный процесс, чем может показаться, если судить по тому скромному месту, которое ему традиционно отводят в программах медицинских институтов. Для того, чтобы выбранная тактика наилучшим образом подходила конкретному больному, а лечение было максимально успешным, требуется систематический подход к вопросу о том, что нужно делать, что делать рискованно и как избежать возможных ошибок. Хороший врач всегда действует по системе, логически переходя от одного этапа к другому. Вот эти этапы:

1. Клиническое прогнозирование.

2. Сравнительная оценка эффективности и рентабельности возможных методов лечения.

3. Оценка опасности побочных эффектов лечения.

4. Выбор тактики лечения.

5. Проведение лечебных мероприятий.

6. Анализ результатов лечения.

Цель клинического прогнозирования — как можно точнее оценить вероятное развитие событий в отсутствие вмешательства врача; это облегчает оценку эффективности возможных лечебно-профилактических мероприятий.

Клиническое прогнозирование столь же существенно для правильного лечения, как установление причинно-следственных отношений — для диагностики. Одна из основных задач медицины в начале нашего столетия состояла в предсказании естественного течения болезней. Врачи научились клиническому прогнозированию задолго до появления мощных средств диагностики и лечения. В начале XX века главной задачей медицинского образования было обучение искусству прогнозирования. Лучшие медицинские институты славились тем, что выпускали лучших врачей-предсказателей [2]. Наше столетие ознаменовалось колоссальным прогрессом во всех областях медицины. Но именно потому, что основное внимание врачей было обращено на новые методы диагностики и лечения, на долю клинического прогнозирования его осталось гораздо меньше.