Самая полная энциклопедия психотерапевта. Клиническая психология - Старшенбаум Геннадий Владимирович

И. С. Павлов (2003) выделяет основные механизмы психологической защиты у А-зависимых. Рационализация помогает им сохранять «лицо» («пью, потому что тонко чувствую несправедливость»).

Вытеснение способствует игнорированию, вплоть до нелепого отрицания, фактов, которые противоречат алкогольным установкам («пью не больше других»). К этой защите склонны неустойчивые и инфантильные личности. Более сложно организованную личность длительное вытеснение реальности может разрушить.

Проекция позволяет приписывать вытесненные недостатки другим людям («Все плохое от них, я хороший»).

Девальвация лишает ценности позитивные альтернативы пьянства.

Изоляция защищает не только от неприятных переживаний, но и от позитивного эмоционального компонента жизненных ценностей, конкурирующих с пьянством. Крайняя выраженность изоляции эмоций – резонерство А-зависимых («главное – спокойствие!», «истина – в вине» и т. п.).

Всемогущество защищает больного от признания своих малых возможностей («Все могу, только денег на водку не хватает»).

Реактивное образование обычно проявляется в форме экстравагантной культурности, предупредительности после запоя или какого-то проступка. Во внутреннем мире подчеркнутая «уважительность» заменяет вытесненный эгоизм, в межличностных отношениях позволяет избежать критики.

У аддикта наблюдается страстное стремление к человеку, заслуживающему доверия, с ожиданием, что тот никогда не разочаруется в аддикте, даже если злоупотребить его доверием. Воображение аддикта заполнено фантазиями инкорпорации – поглощения объекта всеми отверстиями тела; в этих фантазиях аддикт предвкушает каннибальское поглощение объекта аддикции или оргастическое слияние с ним. Благодаря интроекции аддикт заменяет отношения с внешним объектом отношениями с его интроектом, чтобы тотально и безраздельно контролировать объект зависимости. Используя его магическую силу, аддикт приобретает всемогущество. Обладая интроектом, аддикт может позволить себе презрительно обесценить объект аддикции, чтобы не испытывать зависть к его силе и не бояться поглощения объектом.

Под воздействием проекции пациент перекладывает на объект аддикции собственные импульсы и аффекты. С помощью проективной идентификации аддикт помещает свои чувства и мотивации в объект зависимости, над которым затем пытается установить контроль с помощью идентификации. В результате проективной идентификации больной может приписать объекту аддикции собственную враждебность и затем со страхом ожидать какого-то вреда, а свою агрессию считать реакцией на это.

Дихотомическое разделение мотиваций, интроектов и объектов на жизненно необходимые и смертельно опасные приводит к расщеплению. Чтобы сохранить контроль над внутренним и внешним миром, расщепленное сознание прибегает к отрицанию, игнорируя наличие аддикции и ее опасность. Невыносимый страх перед этой опасностью удается блокировать с помощью контрфобии в форме удовольствия от опасной деятельности, бравады. Появляется чувство азарта с эйфорией от переживания своего бесстрашия, обеспеченной выбросом внутреннего наркотика – эндорфина.

Избежать чувства унизительной зависимости помогает псевдонезависимость – бессознательная демонстрация независимости от объекта аддикции. Внутренний конфликт отыгрывается вовне компульсивным или импульсивным действием. Рационализация помогает оправдать свое поведение приемлемыми мотивами вместо признания скрытых неприемлемых.

Аддикт ищет состояние абсолютного удовлетворения, грандиозности и умиротворения здесь и сейчас. Не принимая ограничений, которых требует реальность и принятые ранее обязательства, аддикт одновременно и бежит от них, и в то же время парадоксальным образом стремится к ним. Не заботясь о себе и пренебрегая самозащитой, которую способна дать внутренняя власть Суперэго, аддикт демонстрирует неожиданные колебания и абсолютную эмоциональную ненадежность. Не обладая внутренней самокритичностью, чтобы при необходимости наказывать себя изнутри, аддикт провоцирует получение наказания извне. Вместо тонко настроенной функционирующей способности к самонаблюдению у аддикта присутствует постоянная готовность чувствовать стыд и унижение перед другими людьми, которые провоцируют эти чувства.

Аддиктивную личность отличают черты незрелости: невыраженность интеллектуальных и духовных интересов, твердых нравственных норм, неустойчивость, ненасытность, безответственность, чувство стадности, зависимость и тревожность, склонность к колебаниям настроения, стереотипность, повторяемость поведения. Аддикты хуже переносят трудности повседневной жизни, чем кризисные ситуации. Они уходят от принятия решений, лгут, сваливают вину на других.

Внешняя социабельность сочетается со страхом перед стойкими социальными контактами и манипулятивностью. Преувеличение своих достоинств маскирует скрытый комплекс неполноценности. Тревожный аддикт может компенсировать его гиперсоциальностью, например трудоголизмом. Ананкасты посвящают свою жизнь карьере, борьбе за власть, обогащению с демонстрацией своего превосходства над окружающими. Нарциссы противопоставляют толпе обывателей свою романтическую жизнь, свободную от обязательств, а значит и от обвинений.

Психотерапия А-зависимых

Первый этап психотерапии

К специалисту обычно обращается член семьи аддикта, и прежде всего следует выяснить у него ряд моментов. Какова природа актуального кризиса? Каково эмоциональное состояние семьи на данный момент? Какова история или сценарий употребления, включая периоды трезвости? Какова история предшествующего лечения, попыток вмешательства со стороны семьи? Какова степень пособничества и созависимого поведения в семье?

В случае отказа пациента от лечения применяют следующие приемы (С. Н. Зайцев, 2005):

«Лечение мамы (жены)». Мама (жена) может пожаловаться А-зависимому на ухудшение ее здоровья, связывая с тем, что она болезненно реагирует на его выпивки. При этом, «подыгрывая» аддикту, она говорит: «Может, ты и вправду выпиваешь как все, а я слишком болезненно реагирую. Врач сказал, что поможет мне спокойно относиться к твоим выпивкам. Но он поставил условие – чтобы ты присутствовал. Сядешь в уголке и молча послушаешь, как меня лечат, а потом будешь пить, как и раньше или как захочешь, но я не стану тратить свое здоровье на это, не буду кричать и ругаться». Если больной соглашается, то врач выполняет следующий этап – разговаривает с мамой таким способом, что у сына появляется желание лечиться и жить трезво.

«Ты мне – я тебе». Ты мне сходишь на консультацию врача, а я тебе за это… (испеку любимое блюдо; оплачу один из твоих долгов и т. д.). Жена или мама всегда знают слабые стороны больного и могут чем-то заинтересовать его.

«Из уважения». Мама или жена могут попросить больного обратиться на консультацию из уважения к ним: «Я для тебя немало делаю, так и ты сходи к врачу из уважения ко мне, если я для тебя хоть что-то значу. Послушай, что скажет врач, а потом поступай, как знаешь».

«На спор». Если больной человек самоуверенный и азартный, он попытается на спор пить меньше, но вскоре ему придется допивать все что, не было допито за это время. Последует кризис в жизни пациента (со здоровьем, на работе, в семье и т. п.), он проиграет пари и в соответствии с его условием обратится за помощью к врачу.

«Направление другого врача». Например, кардиолог направляет больного на консультацию психотерапевта по поводу табачной и алкогольной зависимости. На приеме больной пытается свести все к вреду курения. Но сопровождающая его жена или мать высказывает обеспокоенность его алкоголизацией. Врач выясняет подробности и объясняет, что зависимость от никотина и зависимость от алкоголя – это, по сути, разные варианты одной и той же болезни. Врач рассказывает о ней таким образом, что у больного появляется желание начать терапию.

«Обучение умеренному употреблению ПАВ». Мама (жена) может предложить больному обратиться к врачу, который, как хотелось бы аддикту, обучит его умеренному употреблению ПАВ. На консультации врач обнаружит у пациента признаки зависимости и с достаточным обоснованием предложит отказаться от ПАВ полностью.