Миофасциальные боли и дисфункции. Руководство по триггерным точкам (в 2-х томах). Том 1. Верхняя половина туловища - Джанет Г. Трэвелл

Электрическое одеяло поможет предотвратить охлаждение тела и снять компенсаторное мышечное сокращение. Терморегулятор должен быть установлен на температуру чуть выше комнатной.

Положение подушки также крайне важно для полноценного и глубокого сна. Когда поражены мышцы шеи и плеч, углы подушки лучше подложить между ухом и подбородком с одной стороны и плечевыми суставами с другой стороны, чтобы предотвратить наклон головы и шеи. О блоках, подкладываемых под ножки головного конца кровати, см. в главе 3, разделе 14. Следует избегать чрезмерного сгибания шеи, а подушка должна быть достаточно плоской для того, чтобы поддержать нормальный шейный лордоз. Дополнительную маленькую подушечку можно укладывать таким образом, чтобы предотвратить укорочение поврежденных мышц шеи и верхних конечностей во время сна. Специфические детали описаны в главах «Руководства», посвященных отдельным мышцам.

Применение лекарственных средств было обсуждено в предшествующем разделе данной главы и в главе 3. Ценность мелатонина для восстановления нормального цикла сна рассмотрена в главе 3, разделе 12.

Сдавление нервов

Миофасциальные триггерно-точечные болевые синдромы и сдавление периферических нервов, включая радикулопатии, встречают часто. Результаты ЭМГ-исследования миофасциальных триггерных точек, расположенных в мышцах поясничного отдела спины, и данные более раннего обследования этих мышц на наличие нервных сдавлений довольно значительно коррелируют [59, 60]. Другие авторы [253] обследовали больных с радикулопатиями, вызываемыми повреждениями дисков, до хирургического вмешательства и спустя 4 нед после него. Отмечена тенденция к активации миофасциальных триггерных точек, расположенных в поврежденной конечности, в соответствии с уровнем корешкового повреждения, особенно мышц, иннервируемых L5. Миофасциальные триггерные точки были с успехом инактивированы благодаря выполненной операции.

Нельзя утверждать, что радикулопатия способствует активированию миофасциальных триггерных точек, только на том основании, что оба состояния наблюдаются у одного индивида, хотя результаты упомянутых выше исследований свидетельствуют об этом с большой долей вероятности. Сложность проблемы заключается в том, что триггерные точки, активированные в качестве сателлитыых при том, что первоначально боль была вызвана радикулопатией, могут отражать боль в те же области и перекрывать саму радикулярную боль. Один из авторов (R. D. G.) наблюдал большое число пациентов с острым синдромом триггерных точек в области плеча или бедра и нижней конечности, у которых улучшение состояния после проведения мануальной терапии и обкалывания миофасциальных ТТ длилось лишь 1–2 дня, а затем в течение 1–2 нед развивалась полная клиническая картина радикулопатии, которой раньше не было (слабость, нарушение сухожильных рефлексов и потеря чувствительности). Это свидетельствует о том, что острая радикулопатия может присутствовать в качестве миофасциального болевого синдрома (МБС).

Оба этих клинические состояния могут проявиться вместе после вмешательства на дисках, но в действительности представляют собой отдельные заболевания. Такие больные продолжают ощущать боль после хорошо выполненной и по-настоящему необходимой им ламинэктомии. Они страдают от того, что активные миофасциальные триггерные точки отражают боль именно в те области, где ранее отмечалась боль вследствие радикулопатии. Болевой синдром после поясничной ламинэктомии описан Rubin [225]. Рецидивирующую грыжу диска и послеоперационные мягкотканые рубцы, обусловливающие компрессию нервного корешка, необходимо диагностировать и устранять, но даже в таких случаях боль снова возникает из какой-либо миофасциальной триггерной точки. При заболевании дисков в области поясницы и поражении нервного корешка S, причиной боли, как правило, служат миофасциальные триггерные точки, расположенные в мышцах — сгибателях голеней.

Распознавание и инактивирование миофасциальных триггерных точек, остающихся после ламинэктомии, успешно проведенной по поводу ущемления нервного корешка, обеспечивали полное и продолжительное избавление от боли у большинства пациентов.

3. СКРИНИНГОВЫЕ ЛАБОРАТОРНЫЕ ТЕСТЫ

Следующие скрининговые лабораторные тесты наиболее информативны при выявлении длительно существующих вредных факторов, а также у больных с хронической миофасциальной болью и триггерными точками, плохо поддающихся лечению. Гемограмма, биохимическое исследование крови и витаминные тесты выполняются всегда. Тесты на функцию щитовидной железы выполняют при наличии соответствующих анамнестических данных и результатов физикального обследования.

Гемограмма

СОЭ при неосложненном миофасциальном синдроме является нормальной. Нормальная СОЭ помогает исключить возможность хронической бактериальной инфекции. Повышенная СОЭ является неспецифическим признаком и может свидетельствовать о наличии других состояний, например полимиозита, ревматической полимиапгии, ревматоидного артрита или рака.

Сложение числа эритроцитов, низкий уровень гемоглобина и/или микроцитоз указывают на анемию, которая может обусловить гипоксию мышц и увеличение раздражимости миофасциальных триггерных точек. Недостаточность железа определяется низким уровнем сывороточного ферритина. Анемия может вызываться недостаточностью витамина В12 или фолиевой кислоты, причем каждое из этих состояний вносит свой вклад в повышение раздражимости миофасциальных ТТ. Увеличение среднего объема эритроцитов более 92 мкм3 довольно подозрительно. Когда он достигает 100 мкм3, нельзя исключить усугубление недостаточности кобаламина и фолиевой кислоты.

Эозинофилия может возникать вследствие активной аллергии или глистной инвазии (например, Е. histolytica или широкий лентец).

Увеличение доли мононуклеаров (более 50 %) может быть вызвано снижением функции щитовидной железы, активным инфекционным мононуклеозом или острой вирусной инфекцией.

Биохимическое исследование крови

Биохимическое исследование крови — это полезный скрининговый тест. Повышение содержания холестерина в сыворотке крови может возникать из-за снижения функции щитовидной железы, в то время как понижение уровня холестерина, по-видимому, отражает не достаточность фолиевой кислоты. Повышение содержания мочевой кислоты свидетельствует о гиперурикемии, которая иногда переходит в истинную подагру. Низкое содержание общего кальция заставляет подумать о его нехватке в организме, но необходимо провести тест на содержание в сыворотке крови ионизированного кальция.

Низкий уровень калия может привести к мышечным судорогам и, вероятно, является фактором, обусловливающим длительное существование миофасциальных ТТ.

Увеличенное содержание сахара крови натощак инициирует дополнительные исследования для исключения диабета (тест толерантности к глюкозе и определение содержания глюкозы в крови, взятой через 2 ч после приема пиши). Измерение скорости нервной проводимости может помочь исключить или выявить диабетическую невропатию.

Определение содержания витаминов

Определение содержания в сывороточной крови витаминов В1, В6, В12, С и фолиевой кислоты крайне важно для рационального ведения больных с миофасциальными болевыми синдромами. Снижение уровня любого из этих витаминов способствует длительному существованию миофасциальных ТТ. Содержание витаминов, приближающееся к нижней границе нормы, нельзя рассматривать как оптимальное. Витамины группы В и фолиевая кислота являются пригодными для лечения пациентов с болевыми синдромами, однако они достаточно дорогостоящи. Пациенты с хронической болью чаще всего страдают витаминной недостаточностью.

Тесты на функцию щитовидной железы

Тиреотропин (ТТГ) определяет адекватность продукции гормона щитовидной железы. Когда уровень ТТГ снижен, низкий уровень Т4 будет свидетельствовать о нарушении функции гипофиза. Тесты третьего поколения на rТТГ и Т3 информативны при гипертиреозе, в то время как содержание rТТГ и свободного Т4 помогает оценить адекватность заместительной гормональной терапии.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Abt