Миофасциальные боли и дисфункции. Руководство по триггерным точкам (в 2-х томах). Том 1. Верхняя половина туловища - Джанет Г. Трэвелл

При анализе каловых масс выявлено широкое распространение этого паразита в США, где в настоящее время инфицированность населения составляет 1–1,5 %. Однако эти величины могут быть выше в тропических странах с низким уровнем санации, а также в группах, где инфекция распространяется в результате фекально-орального контакта между сексуальными партнерами [209].

Диагностика основана на обнаружении паразита в каловых массах или тканях из толстой кишки. Микроскопическая диагностика этой желудочно-кишечной инвазии может быть затруднена. Серологические тесты с использованием очищенного антигена положительны у большинства больных с острой амебной дизентерией, но в общем являются отрицательными при бессимптомном носительстве.

Исследованию на амебиаз должны подвергаться больные с миофасциальными болевыми синдромами, поскольку обострение симптомов, вызываемых триггерными точками, при заражении £. hystolytica, вероятно, обусловлено инвазией их в ткани. Титры антител могут оставаться повышенными в течение месяцев или лет после полного излечения [209]. Лечение является трудным, и для выздоровления требуется назначение комбинации лекарственных препаратов [209].

Ж. ДРУГИЕ ФАКТОРЫ

При лечении пациентов с миофасциальными болевыми синдромами следует принимать во внимание три дополнительных фактора: аллергический ринит, нарушение сна и сдавление нервов.

Аллергический ринит

У многих больных с активными миофасциальными триггерными точками, у которых выявлены также активные симптомы аллергического ринита, отмечается лишь временно улучшение в ответ на специфическую миофасциальную терапию. Когда симптомы аллергии находятся под контролем, реакция мышц на местную терапию миофасциальных триггерных точек обычно улучшается в значительной степени. Чрезмерная чувствительность к аллергенам с избыточным высвобождением гистамина, по-видимому, представляет собой фактор, способствующий длительному сохранению миофасциальных триггерных точек.

Koenig и соавт. [151] изучили анамнестические данные и обследовали 20 больных, страдавших «фиброзитами», и сравнили симптомы с проявлением миофасциальных триггерных точек при наличии болезненных областей, реагировавших на пальпацию «симптомом отдергивания». Из этих 20 больных у 9 (45 %) в анамнезе был ранее существовавший или выявляемый в момент обследования аллергический ринит, у 11 остальных аллергия была в семейном анамнезе. Однако ни у одного из 20 обследованных больных не обнаружили повышения содержания иммуноглобулинов класса Е (IgE) или общего числа эозинофилов. Исходя из этого, авторы пришли к заключению о том, что вряд ли гиперчувствительность типа 1 могла играть некую роль в патогенезе фиброзита. Отсюда следует, что миофасциальные болевые синдромы вряд ли активируются вследствие аллергии. Однако мы обнаружили, что среди определенного числа больных с активным аллергическим статусом аллергия обусловливала длительное существование активных миофасциальных триггерных точек. Такое неконтролируемое исследование [151] не касалось вопроса, «влияет ли аллергия на лечение миофасциальных болевых триггерных точек». Ответ на этот вопрос должен быть получен в последующих исследованиях.

Диагностика. Аллергический ринит характеризуется эпизодическим чиханьем, истечением из носа, заложенностью верхних дыхательных путей, зудом в глотке, конъюнктивитом и слезотечением. Аллергический ринит предрасполагает к инфекции верхних дыхательных путей [11]. Первоначальный диагноз в значительной степени зависит от корреляции между экспозицией к аллергенам и проявлениями симптомов. Периферическая кровь и выделения из носа у больных с активной формой аллергического ринита богаты эозинофилами. Уровень общего сывороточного IgE часто повышен, а обнаружение антител к специфическому антигену подтверждает этиологический диагноз. В настоящее время используют радиоиммунные тесты [11].

Кожное тестирование является полезным для определения чувствительности организма к вдыхаемым аллергенам, но обладает сомнительной ценностью при пищевой аллергии. Пищевые аллергены встречаются достаточно часто и являются довольно сильными [63], поэтому обязательно должны рассматриваться как возможные факторы, способствующие длительному существованию миофасциальных триггерных точек. Многие больные демонстрируют идиосинкразические реакции мышц на алкогольные напитки, ощущая приступы миофасциальной боли вскоре (в этот же день или через сутки) после употребления алкоголя.

У большинства больных верхние дыхательные пути, глаза, бронхи, кожные покровы и суставы являются излюбленными местами аллергических атак. Вместе с тем у других больных скелетные мышцы также становятся чувствительными к аллергическим реакциям.

Лечение. Наиболее важно избегать контакта с аллергеном. При респираторных формах аллергии очень эффективен домашний электростатический очиститель воздуха (если воздух в помещении изолирован от воздуха, циркулирующего по всему дому — феномен воздушной изоляции). Некоторые портативные модели воздухоочистителей пригодны для использования во время путешествий.

Антигистаминные препараты хорошо контролируют один из медиаторов аллергии (тучные клетки) и могут быть эффективными при аллергическом рините. Дименгидринат (50 мг) или дипразин (12,5 мг или 50 мг) целесообразно принимать незадолго до отхода ко сну. Дименгидринат является относительно кратковременно действующим препаратом и в случае необходимости может быть повторно принят в течение ночи. Эти антигистаминные препараты обсуждались в главе 3.

Если антигистаминные препараты не обеспечивают адекватного контроля, показано лечение десенсибилизирующими препаратами [11].

Нарушение сна

Нарушениями сна довольно часто страдают пациенты с наиболее выраженными миофасциальными болевыми синдромами. Smythe [250] рассматривал нарушение сна в качестве одного из четырех главных диагностических критериев «фиброзита». При изучении характера сна [180] у 10 больных с «фиброзитом» выявили уменьшение медленноволновой активности и вторжение быстрого a-ритма во время III и IV стадии сна. У всех пациентов обнаружено усиление в течение ночи болезненности триггерных точек, расположенных в мышцах. В настоящее время вместо термина «фиброзит» употребляют термин «фибромиалгия».

У многих больных с миофасциальными триггерными точками нарушение сна может быть обусловлено отраженной болью, вызываемой длительным сдавлением этой триггерно-точечной области массой тела во сне, или болью, возникающей в мышце, находящейся во время сна в состоянии полного укорочения. Инактивация миофасциальной триггерной точки позволяет возвратить больному нормальный сон. Если пациент просыпается от громкого шума, ему могут помочь беруши. В случае депрессии показан прием антидепрессантов.

Moldofsky и Scarisbrick [179] при обследовании здоровых студентов университета обнаружили у них мышечную болезненность при надавливании и чувство физической усталости по утрам, когда медленные волны во время не REM-фазы сна прерывались в течение ночи. Эта находка демонстрирует основу порочного круга. Болезненность мышц обусловливает прерывание сна, а нарушение сна способствует повышению чувствительности и усилению болезненности мышц.

Анамнез. Тщательное исследование природы нарушения сна помогает определить, что же является его причиной. Что нарушено — засыпание или собственно сон? Тревожные и беспокойные больные испытывают значительные затруднения с засыпанием, больные с депрессией очень часто просыпаются по ночам. Когда в течение ночи больной просыпается? Эта информация помогает определить причину нарушения сна. Замерз ли больной или испытывал боль? Какое положение больной занимал при засыпании? Проанализировав позу, в которой спал пациент, можно определить, какие миофасциальные триггерные точки ответственны за боль. Некоторые пациенты с резко выраженным болевым синдромом даже предпочитают спать сидя. Как больной снова засыпает? Компенсируется ли недостаток сна в течение ночи дневным сном?

Лечение. Первостепенное значение имеет инактивация миофасциальных триггерных точек, обусловливающих нарушение сна. Если больной засыпает с трудом, ему можно рекомендовать перед отходом ко сну принять теплую ванну и/или выпить