Справочник по инфекционным болезням у детей - Коллектив авторов

Гематогенная диссеминация является частым (15 – 40 %) осложнением прогрессирующего аспергиллеза у больных с тяжелой иммуносупрессией, при высокодозной терапии ГКС и пр. У таких пациентов гематогенная диссеминация происходит очень быстро, при этом могут поражаться буквально все органы и ткани (наиболее часто головной мозг, кожа и подкожная клетчатка, кости, кишечник и пр.). Летальность при диссеминированном аспергиллезе достигает 60 – 90 %.

Аспергиллез ЦНС характеризуется очень высокой летальностью (60 – 99 %), его нередко выявляют лишь посмертно. Обычно поражение ЦНС возникает в результате гематогенной диссеминации, а также распространения инфекции из придаточной пазухи или орбиты. Частота поражения ЦНС зависит от степени иммуносупрессии и у разных категорий больных варьирует от 3 до 20 %. Основными вариантами церебрального аспергиллеза являются абсцесс и кровоизлияние в вещество головного мозга, менингит развивается редко. Клинические проявления (головная боль, головокружение, тошнота и рвота, очаговые неврологические симптомы и нарушение сознания) неспецифичны.

Диагноз и дифференциальный диагноз. Важнейшее условие успешного лечения инвазивного аспергиллеза – ранняя диагностика, которая нередко является трудной задачей. Основной метод выявления очагов поражения – КТ, серологической диагностики – определение галактоманнана в бронхоальвеолярный лаваж (БАЛ), сыворотке крови и цереброспинальной жидкости (ЦСЖ) (Platelia Aspergillus, Bio-Rad), микробиологического подтверждения диагноза – микроскопия и посев респираторных субстратов. Рентгенологические признаки заболевания неспецифичны. При КТ легких характерный симптом «ореола» отмечают у 30 – 65 % больных. Примерно у половины пациентов выявляют очаги деструкции и полости в легких, но специфичность этих признаков невелика. У детей чаще, чем у взрослых, отмечают ложноположительные результаты теста Platelia Aspergillus, что может быть связано с применением некоторых антибактериальных лекарственных средств (ЛС) (например, пиперациллина/тазобактама), наличием галактоманнана в продуктах питания (крупа, макароны), а также перекрестными реакциями с экзоантигенами бактерий и других микромицетов. Ложноотрицательные результаты могут быть связаны с профилактическим или эмпирическим применением противогрибковых препаратов. При микроскопии мокроты, БАЛ и биопсийного материала септированного мицелия, ветвящегося под углом 45°. Эффективность микроскопического исследования увеличивается после обработки респираторных субстратов калькофлюором белым. Следует отметить, что даже при диссеминированном аспергиллезе возбудитель очень редко выделяют при посеве крови. Аспергиллез ЦНС необходимо исключить во всех случаях появления необъясненной неврологической симптоматики у пациентов с инвазивным аспергиллезом другой локализации. Диагностическое значение высокого уровня фибриногена (> 6,0 г/л) и прокальцитонина в сыворотке крови не определено. Повышение уровня С-реактивного белка (СРБ) неспецифично.

Лечение инвазивного аспергиллеза легких состоит из антифунгальной терапии, устранения или снижения выраженности факторов риска и хирургического удаления пораженных тканей. При выявлении диагностических признаков инвазивного аспергиллеза лечение должно быть начато незамедлительно. Обычно начинают применение вориконазола внутривенно (в/в), при стабильном состоянии пациента возможно использование перорально (п/o) формы препарата (у детей (2 – 12 лет) внутривенно – 7 мг/кг 2 раза в сутки; перорально: 0,2 г 2 раза в сутки; старше 12 лет – внутривенно 6 мг/кг в 2 введения в 1-й день, затем 4 мг/кг/сут в 2 введения или п/о 800 мг в 2 приема в 1-й день, затем 400 мг/сут в 2 приема). При использовании вориконазола необходимо учитывать возможность лекарственных взаимодействий. Например, при назначении вориконазола следует отменить рифампицин или другие индукторы ферментов цитохрома Р450, поскольку в этих случаях терапевтическая концентрация вориконазола в плазме и тканях обычно не достигается. Оценку эффекта антифунгальной терапии при отсутствии быстрого ухудшения состояния следует проводить на 4 – 7 сут. При неэффективности начального лечения следует исключить другие микозы (зигомикоз), резистентность Aspergillus spp., взаимодействия с другими ЛС, а также особенности фармакокинетики вориконазола (определение концентрации препарата в сыворотке крови). В этих случаях назначают вориконазол, если его не применяли ранее, а также альтернативные препараты (каспофунгин в/в 70 мг/м2 в первый день, затем по 50 мг/м2/сут; липидный комплекс амфотерицина В в/в 5 мг/кг/сут) или комбинации антимикотиков с разными механизмами действия (каспофунгин в сочетании с вориконазолом или липидным комплексом амфотерицина В). Применение амфотерицина В (в/в 1 – 1,5 мг/кг/сут) ограничивают недостаточная эффективность, дозозависимая нефротоксичность и инфузионные реакции. Антифунгальную терапию продолжают до исчезновения клинических признаков заболевания, эрадикации возбудителя из очага инфекции, купирования или стабилизации радиологических признаков, а также завершения периода нейтропении. Средняя продолжительность лечения до стабилизации состояния больного составляет 20 дней, достижения полной ремиссии – 60 – 90 дней. Однако у больных с сохраняющейся иммуносупрессией необходимо более длительное лечение. Устранение или снижение выраженности факторов риска достигается успешным лечением основного заболевания, коррекцией нейтропении, а также отменой или снижением дозы ГКС или иммуносупрессоров и пр. Эффективность различных «иммуномодуляторов» в РКИ не установлена. Основным показанием для хирургического лечения, лобэктомии или резекции пораженного участка легкого, является высокий риск легочного кровотечения (выраженное кровохарканье, расположение очагов поражения вблизи крупных сосудов).

Прогноз. Летальность при инвазивном аспергиллезе составляет 38 – 97 %, в зависимости от адекватности лечения, распространенности или локализации аспергиллеза, а также тяжести «фонового» заболевания и выраженности иммуносупрессии. Без лечения инвазивный аспергиллез практически всегда заканчивается летальным исходом в течение 1 – 4 нед. после начала заболевания. Прогностически неблагоприятными являются неконтролируемое основное заболевание, применение высоких доз ГКС перед выявлением аспергиллеза, а также сохранение иммуносупрессии и нейтропении после начала лечения.

Профилактика и мероприятия в очаге. От человека к человеку аспергиллез обычно не передается, описаны единичные случаи заражения иммуноскомпрометированных пациентов от больных с распространенным наружным поражением кожи и мягких тканей. В гематологических отделениях необходимо обеспечить эффективную очистку воздуха («НЕРА» – фильтры и пр.). Первичную антифунгальную профилактику проводят больным острым миелоидным лейкозом в периоде нейтропении, реципиентам алло-ТГСК в периодей нейтропении и РТПХ, а также пациентам с хронической гранулематозной болезнью. При возникновении вспышек внутрибольничного аспергиллеза необходимо проведение микологического обследования больничных помещений, системы вентиляции и пр.

Правила выписки пациентов. Выписка пациентов осуществляется после выздоровления.

Диспансеризация. Осуществляется врачом микологом, гематологом и иммунологом, в зависимости от фоновой патологии. Продолжительность и кратность определяет выраженность иммунодефицита. Лабораторное и КТ обследование проводится дифференцированно с учетом имеющихся клинических проявлений.

АСТРОВИРУСНАЯ ИНФЕКЦИЯ

Шифр МКБ-10. A08.3 – другие вирусные энтериты.

Определение. Астровирусная инфекция – острое инфекционное антропонозное заболевание с фекально-оральным механизмом передачи, вызываемое астровирусами, характеризующееся развитием синдрома гастроэнтерита и большим числом бессимптомных форм.

Эпидемиология. Астровирус является одним из возбудителей вирусных гастроэнтеритов. Изучение роли астровирусов в развитии острых небактериальных гастроэнтеритов началось в 1975 г., когда при использовании метода электронной микроскопии их впервые удалось обнаружить в стуле детей с диареями. Гастроэнтериты, вызванные Astrovirus, наблюдаются во всех возрастных группах, однако наиболее часто ими болеют дети до 7 лет (преимущественно до 1 года) и пожилые люди. Установлено, что до 71 % детей к 3 – 4-м годам имеют в крови антитела к астровирусам. В структуре ОКИ астровирусная инфекция составляет от 1,3 – 2,2 %, более высокая распространенность астровирусных гастроэнтеритов отмечена в развивающихся странах. Фекально-оральный механизм передачи реализуется водным, пищевым и контактно-бытовым путями. При пищевом пути инфицирования большая роль принадлежит устрицам. Исследование, проведенное в Египте, показало, что по своей эпидемиологической значимости (в сторону уменьшения) астровирусы могут быть расположены следующим образом: HAstV-1; HAstV-5; HAstV-8; HAstV-3; HAstV-6; HAstV-4; HAstV-2. Сезонность для астровирусных гастроэнтеритов не характерна.