Фармакотерапия гестоза - Валерий Абрамченко

В проведенном нами исследовании выяснена частота обнаружения фиксированных иммунных комплексов, содержащих иммуноглобулины классов A, M, G, фибриноген и C3-компонент комплемента, в плацентах женщин, перенесших гестоз. Впервые установлена связь между наличием фиксированных в плаценте иммунных комплексов, их составом и локализацией со степенью тяжести и клиническими проявлениями гестоза. Выявлено повреждающее действие фиксированных иммунных комплексов на ткани плаценты, проявляющееся в усилении инволютивно-дистрофических процессов и снижении NO-синтетазной активности в пораженных участках. Впервые установлено, что уровень экскреции нитратов и нитритов с мочой коррелирует со степенью тяжести гестоза и наличием плацентарной недостаточности, что подтверждает роль оксида азота в развитии этих осложнений. Показано благоприятное клиническое действие системной энзимотерапии при гестозе, при этом установлено, что лечебный эффект связан с уменьшением содержания фиксированных в плаценте иммунных комплексов.

Нами было обследовано 85 женщин, из которых у 63 беременность была осложнена гипертензивными формами гестоза (основная группа) и у 22 беременность протекала без развития гестоза (контрольная группа). 28 беременных с нефропатией I ст. получали общепринятое лечение гестоза: спазмолитические, седативные, гипотензивные препараты, магнезиальную, инфузионную терапию (группа сравнения). 17 беременным наряду с обычным лечением проводилась системная энзимотерапия препаратом вобэнзим, представляющим собой комбинацию гидролитических ферментов (в мг): папаина (60), бромелаина (45), трипсина (24), химотрипсина (1), панкреатина (100) в сочетании с рутином (50).

Среди беременных контрольной группы было 10 первородящих и 12 повторнородящих в возрасте от 20 до 38 лет. Возраст беременных с гестозом колебался от 18 до 44 лет. Среди них 44 женщины были первородящими и 19 – повторнородящими. Среди сопутствующей патологии у беременных с гестозом наиболее часто встречались заболевания сердечно-сосудистой системы (30,2 %), причем наиболее часто – вегетососудистая дистония по гипертоническому типу (25,3 %). Относительно частым сопутствующим заболеванием был хронический пиелонефрит вне обострения (23,8 %). Обращала на себя внимание высокая частота анемии в обеих группах обследованных беременных (31,8 % в контрольной группе и 38,0 % в основной). В целом беременные основной группы достоверно не отличались от беременных контрольной группы по частоте различной экстрагенитальной патологии, за исключением частоты хронического пиелонефрита.

Иммунолюминесцентное исследование показало, что в последах женщин контрольной и основной групп обнаруживаются иммуноглобулины классов A, M, G с различной частотой. По сравнению с контрольной группой в последах женщин основной группы достоверно чаще обнаруживали IgA (18,2 и 56,5 % соответственно), IgM (27,2 и 86,9 % соответственно) и IgG (45,5 и 84,7 % соответственно). В последах женщин контрольной группы преобладали IgG и реже выявлялись IgM и IgA.

Для последов женщин, перенесших гестоз, в отличие от последов женщин контрольной группы, было характерно повышенное содержание фиксированных иммунных комплексов. Как видно из табл. 3, при гестозе наблюдалось достоверное увеличение частоты обнаружения фиксированных иммунных комплексов по сравнению с частотой их обнаружения в последах женщин контрольной группы. В последах женщин основной группы иммунные комплексы были обнаружены в 82,6 % случаев, тогда как в последах женщин контрольной группы – в 18,2 %.

Таблица 3

Частота обнаружения фиксированных иммунных комплексов в последах обследованных женщин

Примечание. Отличие от показателя в контрольной группе: * – при p < 0,01; ** – при p < 0,001.

Фиксированные иммунные комплексы чаще выявлялись в периферических отделах плаценты и во внеплацентарных оболочках, чем в центральной зоне плаценты. При этом соответствующие показатели в последах женщин контрольной и основной групп достоверно отличались.

В плацентарной ткани иммунные депозиты находились на базальной мембране ворсинчатого хориона, в синцитиотрофобласте и в эндотелии сосудов ворсин хориона и хориальной пластины. Во внеплацентарных оболочках они локализовались на базальной мембране амниона, в хорионеивдецидуальной ткани.

Выявлено достоверное увеличение частоты обнаружения иммунных комплексов в последах при нефропатии II – III ст. по сравнению с этим показателем при нефропатии I ст.: 94,4 и 75,0 % соответственно. При нефропатии I ст. иммунные комплексы локализовались преимущественно в периферических отделах плаценты и внеплацентарных оболочках (табл. 4).

Таблица 4

Частота обнаружения фиксированных иммунных комплексов в различных отделах последа при нефропатии I, II и III ст.

Примечание. Отличие от показателя в группе с нефропатией I ст.: * – при p < 0,01; ° – отличие от показателя в группе с нефропатией II ст. при p < 0,05.

Частота их выявления в центральной зоне составила лишь 17,9 %. При нефропатии II ст. этот показатель увеличивался почти в 2 раза, а при нефропатии III ст. достигал 75,0 % и не отличался от частоты обнаружения иммунных комплексов по периферии плаценты и в оболочках.

При нефропатии I ст. в состав иммунных комплексов почти в половине случаев входили иммуноглобулины M и G (47,6 %), в одной трети случаев иммуноглобулины классов A, M и G (33,4 %) и в четырех случаях – иммуноглобулины M (19,0 %). При нефропатии II и III ст. в подавляющем большинстве случаев (82,3 %) в состав иммунных комплексов входили иммуноглобулины A,MиG,илишь в единичных случаях встречались иммунные комплексы, содержащие иммуноглобулины M и G (11,7 %) или только иммуноглобулины M (5,9 %). При нефропатии II – III ст. достоверно (p < 0,05) увеличивалась частота обнаружения иммуноглобулинов A в составе иммунных комплексов по сравнению с нефропатией I ст.

Интенсивность люминесцентного свечения в тканях последа при разных степенях тяжести гестоза была неодинаковой. При нефропатии I ст. в 85,7 % случаев отмечалось умеренное свечение и лишь в четырех последах наблюдалась высокая степень люминесценции (14,3 %). При нефропатии II и III ст. в большинстве случаев имелась высокая степень люминесцентного свечения. Таким образом, частота обнаружения фиксированных иммунных комплексов в последе, их состав и локализация находятся в прямой зависимости от степени тяжести гестоза.

У женщин с протеинурией фиксированные иммунные комплексы в различных отделах последа были выявлены в 83,3 % случаев. При небольшой протеинурии (до 0,1 г/л) в составе иммунных комплексов преобладали иммуноглобулины M и G (64,3 %). При протеинурии до 1 г/л достоверно чаще встречались иммунные комплексы, содержащие иммуноглобулины A, M и G. Частота их обнаружения составила 72,2 %. При протеинурии свыше 1 г/л иммунные комплексы такого состава были обнаружены во всех последах. Связь частоты обнаружения и состава иммунных комплексов с наличием и степенью протеинурии свидетельствует об их участии в нарушении функции почек при гестозе.

При плацентарной недостаточности достоверно возрастала частота обнаружения фиксированных иммунных комплексов в центральной зоне плаценты (61,1 %) по сравнению с частотой их центральной локализации в плацентах женщин без плацентарной недостаточности (21,0 %). Кроме того, при плацентарной недостаточности резко увеличивалось содержание иммуноглобулинов A в составе иммунных комплексов. Связь локализации фиксированных иммунных комплексов в различных отделах последа и их состава с наличием плацентарной недостаточности говорит об их участии в повреждении тканей плаценты и формировании плацентарной недостаточности.

При гистологическом исследовании последа особое внимание обращалось на изменения в зонах отложения иммунных комплексов. Обнаружено, что именно в этих зонах наблюдаются наиболее выраженные повреждения структурных элементов плаценты. Наиболее значимыми из них оказались очаговые разрушения синцитиотрофобласта, повреждение эндотелия сосудов, массивные отложения фибриноида и лимфоидная инфильтрация в зонах повреждения с развитием циркуляторных нарушений и некротических процессов в окружающей ткани.

Установленная зависимость между наличием фиксированных иммунных комплексов и усилением инволютивно-дистрофических процессов в плаценте подтверждает участие иммунных комплексов в повреждении тканей плаценты.

Выявлено достоверное снижение NO-синтетазной активности в плаценте при гестозе (табл. 5).

Таблица 5

Количество участков тканей плаценты (%) с различной активностью NO-синтетазы

Примечание. n – количество срезов плаценты; отличие от показателя в контрольной группе: * – при p < 0,05; ** – при p < 0,01; отличие от показателя в группе с нефропатией I ст.: ° – при p < 0,05.