Фармакотерапия гестоза - Валерий Абрамченко

• Положительный терапевтический эффект, полученный при применении унитиола с аскорбиновой кислотой, подтверждает патогенетическую роль тиол-дисульфидной и аскорбатной окислительно-восстановительных систем в развитии гестоза беременных и позволяет рекомендовать их применение в комплексном лечении данной патологии.

• Вторым показанием к сочетанному применению унитиола с аскорбиновой кислотой является гипоксия плода. Данные объективного изучения состояния плода методом кардиотокографии показали: при однократном применении указанных средств у 36 рожениц, страдающих гестозом, состояние сердечной деятельности плода после внутримышечного (22 роженицы) и внутривенного (14 рожениц) введения унитиола с аскорбиновой кислотой в I периоде родов характеризовалось статистически достоверным увеличением внутриминутных колебаний частоты сердцебиения плода – с 4,05 ± 0,28 до 6,04 ± 0,28 уд./мин. (p < 0,001) после внутримышечного и с 4,22 ± 0,35 до 6,66 ± 0,34 уд./мин. (p < 0,001) после внутривенного введения препаратов, а также повышением миокардиального рефлекса с 16 ± 1,34 до 20,05 ± 1,12 (p < 0,05) после внутримышечного и с 13,11 ± 2,61 до 18,72 ± 1,14 (p < 0,05) после внутривенного введения препаратов, что указывает на улучшение состояния плода.

• Третьим показанием к применению комбинации унитиола с аскорбиновой кислотой является лечение слабости родовой деятельноси (СРД), которое проведено у 46 рожениц в I периоде родов. Данные клиники и наружной многоканальной гистерографии, которая проводилась на протяжении всего I периода родов, показали статистически достоверное повышение маточной активности, выражающееся в увеличении амплитуды с 8,76 ± 0,44 до 11,39 ± 0,61 мм (p < 0,001) после внутримышечного (32 роженицы) и с 9,53 ± 0,9 до 14,37 ± 1,15 мм (p < 0,05) после внутривенного введения (14 рожениц) препаратов и возрастанием частоты сокращений матки за 10 мин. с 3,13 ± 0,34 до 4,22 ± 0,31 (p < 0,05) после внутримышечного и с 3,18 ± 0,16 до 4,37 ± 0,35 (p < 0,001) после внутривенного введения.

Это дает основание считать, что применение унитиола и аскорбиновой кислоты в родах способствует улучшению обменных процессов в миометрии, следствием чего является повышение маточной активности.

Полученные данные свидетельствуют о необходимости применения смеси указанных антиоксидантов в акушерской практике в комплексной терапии гестоза с целью интра- и антенатальной защиты плода, а также в качестве средств, усиливающих родовую деятельность.

КОНЦЕПЦИЯ ГЕНЕЗА ГИПОКАЛЬЦИЕМИИ ПРИ ГЕСТОЗЕ

Общеизвестно, что поддержание кальциевого гомеостаза является одним из важнейших условий нормального функционирования жизненно важных органов и систем.

С этой точки зрения трудно переоценить значение гипокальциемии в возникновении целого каскада нефизиологических реакций в системе мать – плацента – плод во время беременности, осложненной гестозом. Вместе с тем вопрос о молекулярных механизмах, лежащих в основе дефицита кальция при рассматриваемой патологии, до сих пор остается открытым.

Так, в исследовании Roelofsen et al. (1988) изучен метаболизм Ca и Mg в моче и крови при нормальной беременности и при беременности, осложненной гипертензией, или при задержке роста плода. У всех обследуемых уровень Ca в течение беременности снижался. При этом содержание ионизированного Ca не менялось. Концентрация Mg в крови снижалась в начале беременности и оставалась на одном уровне в III триместре. Отмечено, что концентрация Mg в крови повышена при задержке роста плода. Экскреция Ca и Mg с мочой возрастает при беременности и не зависит от осложнений. Таким образом, метаболизм Ca и Mg слабо меняется при патологии беременности.

В противоположность этим данным в работе Taufield et al. (1987) была поставлена задача: может ли гипокальциурия являться прогностическим критерием развития токсикоза. С этой целью авторы выделение Ca с мочой определяли у 40 беременных с гипертензиейиу10женщин с неосложненным течением беременности. Содержание ионизированного Ca и P в сыворотке крови в обеих группах было одинаковым, экскреция Ca с мочой у здоровых беременных составляла 313 ± 140, при транзиторной гипертензии – 248 ± 138, при гипертонической болезни – 233 ± 41, при токсикозе – 42 ± 29, при сочетанной его форме – 78 ± 49 мг/сут. Фракционная экскреция Ca с мочой была ниже при гестозе, чем в других группах.

Экскреция Na с мочой оказалась одинаковой. Снижение экскреции Ca с мочой может служить четким лабораторным критерием гестоза. Лечение Mg и Ca приводит к увеличению выделения Ca с мочой. Гипокальциурия служит для дифференцирования гестоза от других заболеваний беременных, сопровождающихся гипертензией. Остается неясным, может ли гипокальциурия являться прогностическим критерием развития гестоза.

В этой связи значительный интерес представляют экспериментальные данные о зависимости кальциевого обмена от состояния окислительно-восстановительного гомеостаза и прежде всего тиол-дисульфидной и аскорбатной систем организма [Мусил Я., 1985; Bruyn et al., 1977; Gambardella, Richardson, 1977].

Отсутствие в литературе сведений о роли тиол-дисульфидной и аскорбатной окислительно-восстановительных систем в молекулярных механизмах генеза гипокальциемии при гестозе послужило основанием для настоящей работы.

С этой целью комплексному клиническому обследованию с использованием современных клинико-физиологических и биохимических методов подверглись 228 женщин в возрасте от 18 до 40 лет, которых распределили следующим образом.

В 1-ю группу вошли женщины с физиологически протекающей беременностью при сроке 38 – 40 нед., в том числе и в начале нормальных родов (всего 38 человек). Указанная группа была взята в качестве контроля (табл. 1).

Таблица 1

Биохимические показатели плазмы крови больных гестозом

* Показатель статистически достоверно отличается от своего значения в контрольной группе (p < 0,05).

Последующие четыре группы (190) составили женщины с беременностью 32 – 40 нед., осложненной гестозом беременных, распределенные на основании клинических признаков заболевания по формам и степени тяжести согласно принятой классификации: 2-я группа – отеки беременных (80), 3-я – нефропатия I ст. (66), 4-я – нефропатия II ст. (26), 5-я – нефропатия III ст. (18).

У всех обследуемых определялось содержание оксалатов в моче, проводилось биохимическое исследование крови с целью изучения состояния тиол-дисульфидной системы, аскорбатной окислительно-восстановительной системы и кальциевого гомеостаза.

В работе использованы методы прямого и обратного амперометрического титрования сульфгидрильных (SH) и дисульфидных (SS) групп, раздельного определения редуцированной формы аскорбиновой кислоты (АК) и ее окисленных форм – дегидроаскорбиновой (ДАК) и дикетогулоновой (ДКГК) кислот [Соколовский В. В. и др., 1974, 1977]. Концентрация кальция в плазме крови определялась методом плазменной фотометрии. О наличии оксалатов судили на основании данных микроскопического осадка мочи. Получены также данные содержания стероидных гормонов в сыворотке крови в контрольной группе с использованием радиоиммунологического метода с применением стандартных наборов KIT фирмы «CEA – IRE – SORIN». Результаты исследований были подвергнуты математической обработке методами вариационной статистики [Беленький М. Л., 1963] (табл. 2).

Таблица 2

Выраженность оксалатурии в моче больных гестозом

Анализ полученных данных показал (см. табл. 1 и 2), что развитие гестоза сопровождается глубокими нарушениями состояния окислительно-восстановительного равновесия в тиолдисульфидной и аскорбатной системах плазмы крови больных по сравнению с контролем. Эти нарушения характеризуются уменьшением содержания редуцированных форм (SH-групп и АК) указанных систем и увеличением концентрации их окисленных производных (SS-групп и ДАК + ДКГК), что наиболее наглядно проявляется в уменьшении величин коэффициентов SH/SS и АК/ОФ. Наряду с этим обнаружен дефицит кальция в плазме крови и увеличение оксалатов в моче больных. Причем в ходе проведенных исследований установлена прямая зависимость тяжести клинического течения патологии и степени выраженности указанных нарушений. Особо необходимо акцентировать внимание на то, что интенсивность сдвигов окислительно-восстановительного равновесия в тиол-дисульфидной и аскорбатной системах, в свою очередь, коррелировала с выраженностью гипокальциемии и оксалатурии в плазме крови больных (рис. 5).

Необходимо отметить, что в контрольной группе не удалось выявить статистически достоверных изменений со стороны содержания стероидных гормонов и концентрации ионов кальция при сравнении показателей при 38 – 40 нед. беременности и во время начала родов. Так, эстриол соответственно составлял 264,7 ± 35,7 и 205,1 ± 28,3 мкг/мл, эстрадиол 26,93 ± 3,16 и 18,16 ± 2,8 мкг/мл, содержание прогестерона незначительно уменьшалось с 179,83 ± 18,25 до 102,63 ± 7,53 мкг/мл (p < 0,05), концентрация ионов кальция оставалась стабильной – 2,46 ± 0,08 и 2,26 ± 0,04 ммоль/л.