История рентгенолога. Смотрю насквозь. Диагностика в медицине и в жизни - Сергей Павлович Морозов

А первый томограф в СССР когда-то появился из-за болезни одного из членов Политбюро. Собрался консилиум: то ли инсульт, то ли опухоль мозга. Как поставить точный диагноз? И кто-то из врачей робко предложил сделать томографию: мол, появился за рубежом такой метод. И действительно закупили два аппарата. Один поступил в 4-е управление Минздрава СССР. Отделением руководил теперь уже академик Сергей Константинович Терновой (род. 1948). А другой томограф был доставлен в Институт неврологии РАМН. И это было чудо! Люди впервые смогли увидеть, что находится внутри черепной коробки — небывалое чудо!

Впрочем, до этого тоже проводили визуализацию мозга: чтобы увидеть его структуры, нужно было вводить воздух в спинномозговой канал, постепенно воздух заполнял желудочки мозга, и тогда как-то можно было увидеть его очертания. А при определенном напряжении зрения предположить, что, возможно, в какой-то точке есть какое-то объемное образование… Бой в Крыму, все в дыму, ничего не видно. А теперь удалось заглянуть внутрь черепной коробки и осуществить мечту Леонардо да Винчи и Пирогова о получении прижизненных диагностических срезов.

Начались активные исследования структур головного мозга. А среди врачей 4-го управления была своевременно проведена методическая работа: нельзя ставить диагноз «атрофия мозга» или, например, «энцефалопатия». Мало ли, что там на картинке, это ж такие пациенты!

Потом метод рванул вперед на огромной скорости. В 2000-х произошел новый ренессанс лучевой диагностики: появилась мультиспиральная или мультисрезовая компьютерная томография (МСКТ). Стали появляться аппараты 4-хсрезовые, 16-тисрезовые. 256, 320, 512, 640 срезов, все дальше и дальше. Невероятная гонка! Еще больше срезов, еще тоньше. Но на самом деле 64 среза — это самые рабочие лошадки. На таких аппаратах делается большинство исследований.

Однако компьютерная томография стала дополнением, а не заменой рентген-диагностики, которая включает в себя, помимо классического рентгена, ангиографию (исследование сосудов, эта тема уже была затронута выше), маммографию (исследование молочной железы), денситометрию (измерение плотности костной ткани) и флюорографию (по сути рентгенографию органов грудной клетки). Постепенно, КТ почти полностью или полностью заменит рентгенодиагностику в исследованиях черепа, легких, живота.

Конечно, со времен Рентгена и Теслы технологии существенно изменились, новым ее витком стал цифровой рентген. Это означает, что изображение формируется в электронном виде (а не на пленке, которую надо было раньше проявлять).

И даже старая добрая флюорография, которая применяется повсеместно с 50–60 годов с единственной целью — выявление признаков туберкулеза, готовится к подключению к системе искусственного интеллекта. Сама по себе флюорография в значительной степени уже пережиток, да и в России она постепенно уходит в прошлое, заменяется на цировой рентген (для выявления туберкулеза) и НДКТ (для скрининга рака легкого). Но пока не сдает позиций. И искусственному интеллекту запросто можно доверить это несложное исследование, поскольку оно все еще широко применяется и дает однозначный результат.

Интересное и не потерявшее актуальности направление старой доброй ренгенографии — рентгеноскопия. В чем разница? Когда я только учился на врача-рентгенолога, я много проводил исследований желудка или кишечника — и это была именно рентгеноскопия.

Те, кому делали рентген желудка, наверняка знают, что во время исследования приходится пить барий. Он дает повышение плотности, тень. Во время рентгеноскопии я, рентгенолог, нахожусь рядом с пациентом и здесь же на экране вижу изображение. Прошу пациента сделать глоток бария — и сразу вижу, как барий скользит по пищеводу, попадает в желудок. Дальше могу положить пациента, дать еще бария и попросить повернуться на правый бок — теперь я вижу, как барий перетекает в двенадцатиперстную кишку. То есть, видна вся перистальтика, вся работа пищеварительного канала, и, наблюдая движение бария по кишечнику, мы получаем киноизображение всего пищеварительного процесса. Иногда наоборот, барий вводится вместе с воздухом через прямую кишку. И можно, дополнительно переворачивая пациента, надавливая в разных местах, посмотреть, как перемещается барий, нет ли какого-либо новообразования или сужения в кишечнике. Таким образом, рентгеноскопия — это исследование во времени, функциональная диагностика, а рентгенография предполагает статичные снимки, чаще всего легких, костей, сустав, различных отделов позвоночника, молочных желез.

Итак, всю инструментальную диагностику довольно просто запомнить, как пять пальцев руки: рентген, КТ, МРТ, ультразвук и радионуклидная диагностика. При рентгеновском исследовании мы направляем рентгеновские лучи на тело пациента, часть лучей задерживается, часть проходит, и мы получаем изображение. Так же работает компьютерная томография. В МРТ мы передаем радиочастотный импульс, а потом регистрируем обратно сигнал от ткани человека, это как бы эхо. Ультразвук работает по похожему принципу. Только если в МРТ используется радиочастота, то в ультразвуке — звуковая волна, механические колебания. А вот радионуклидная диагностика основана на другом принципе. Там источник того или иного сигнала находится не снаружи от пациента, а внутри: человеку внутривенно вводят препарат (изотоп), который сам по себе является источником излучения.

Обычно используется гамма-излучение, потому что у него самая большая проникающая способность. В результате сигнал идет от самого организма, и мы сканируем, считываем эти сигналы. Так работает ПЭТ — позитронно-эмиссионная томография. Эти удивительные методы появились достаточно давно, когда Антуан Беккерель (1852–1908) в 1896 году случайно открыл радиоактивность, кстати, пытаясь воспроизвести эксперимент Рентгена. Он завернул в непрозрачный материал соединение урана вместе с фотопластинками и планировал дождаться яркого солнечного света, но обнаружил, что пленки засвечены, еще до начала эксперимента. Впоследствии ученый разделил Нобелевскую премию 1903 года с супругами Кюри. Он как первооткрыватель явления радиоактивности, они — как его исследователи.

То есть можно взять любую молекулу, соединить ее с радиоактивным веществом, ввести пациенту и увидеть, как оно распределяется по кровеносной системе. Например, если ввести йод, он, естественно, поступит в щитовидную железу. Можно ввести препарат, который покажет информацию о ее состоянии, либо препарат, который будет еще и лечебно воздействовать на новообразования железы. И вот мы вплотную подошли к тераностике — когда терапия (лечение) сочетается с диагностикой. Мы вводим молекулу, видим, где она внутри тела человека, и она радиоактивно воздействует на опухоль, уничтожая ее. Идеальное сочетание исследования и излечения.

Однако радионуклидные исследования не так часто используются по сравнению с другими методами медицинской визуализации. Судите сами: за год в Москве проводятся десятки миллионов рентгеновских исследований, миллионы КТ, чуть меньше миллиона МРТ, десятки миллионов УЗИ и всего 100–200 тысяч радионуклидных исследований. Потому что чаще всего они необходимы онкологическим пациентам, чтобы врач мог оценить эффекты от лечения. Отвечает опухоль на лечение? Продолжаем. Не отвечает? — Срочно меняем препарат.

В начале ХХ века в медицинский обиход вошли гибридные методы — ПЭТ/КТ и иные сочетания… И если в обычной реальности один плюс