Чек-лист. Как избежать глупых ошибок, ведущих к фатальным последствиям - Атул Гаванде

На правой стене от нас, как объяснил ирландец, висел график строительства. Когда я присмотрелся, то обнаружил, что на нем для каждого дня и для каждой строки были расписаны строительные задания и сроки их выполнения, Так, заливка бетона на 15-м этаже была назначена на 13-е число текущего месяца, а доставка стальных конструкций – на 14-е и т. д. График занимал несколько страниц. Использовался особый цветовой код – красным обозначались особо важные задания, которые должны были выполняться в первую очередь. По окончании каждого задания бригадир сообщал об этом О’Салливану, который отмечал это в компьютерной программе управления проектами. Каждую неделю прораб вывешивал новую распечатку с указанием очередной фазы работы. Иногда, если в этом была необходимость, распечатки появлялись даже чаще. График строительства, по сути, представлял собой огромный чек-лист.

Поскольку каждое здание имеет свои особенности, то для каждого сооружения чек-листы разрабатывались заново. Этим занималась группа людей, представляющих все 16 строительных профессий. Кто-то из компании Джо Сальвиа обязательно проверял, в каком порядке осуществляются включенные в график монтажные работы. Затем весь чек-лист отправляли субподрядчикам и другим независимым экспертам, чтобы они еще раз проверили правильность и полноту этого документа.

Больше всего поражает то, как проводятся ежедневные проверки, во время которых контролируется ход строительства здания и принимаются меры к тому, чтобы знания сотен, а может, даже тысяч людей применялись в нужном месте, в нужное время и должным образом.

График строительства проекта «Русский причал» предусматривал переход от уровня к уровню, и я мог реально их увидеть, когда Берни Руайя, ведущий инженер-монтажник этого проекта в компании Сальвиа, взялся показать мне стройплощадку. Должен признаться, что не очень люблю высоту, но я надел строительную каску и отправился вслед за Руайя мимо щита, на котором было написано «Внимание! Посторонним вход воспрещен», мимо ржавой арматуры, по деревянным мосткам, которые использовались как дорожка, ведущая внутрь постройки. Затем мы вошли в оранжевую кабину лифта, ползающего по скелету здания, и поднялись на 14-й этаж. Там мы оказались на сером бетонном полу помещения, у которого пока еще не было стен. По периметру стояли вертикальные стальные опоры высотой 3,6 м. В центре был массивный бетонный остов, а внизу протекала суетливая городская жизнь.

– Отсюда вы сможете увидеть все, – произнес Руайя, приглашая меня приблизиться к самому краю.

Я заставил себя подойти поближе, хотя боялся, что упаду с головокружительной высоты, когда буду рассматривать красоты побережья, о которых с жаром говорил мой провожатый. Мне стало лучше, когда мы повернулись спиной к городу, и он показал мне металлические опоры опалубки и смонтированные для заливки плиты перекрытия следующего этажа.

– Затем, – сказал Руайя, – сюда придут рабочие, которые проведут огнезащитную обработку.

Я спросил:

– Нужно ли защищать металл от огня?

– Конечно, – ответил он, – ведь при пожаре он теряет жесткость и гнется, как спагетти. Именно поэтому обрушились здания Всемирного торгового центра.

По лестнице мы спустились этажом ниже. Там я увидел, как наносится огнезащитный материал. Это была асбестосодержащая смесь, от которой стальные перекрытия серели и начинали казаться пушистыми.

Мы спустились еще на пару этажей, и Руайя мне показал, как монтируется «кожа» здания: высокие панели из стекла и стали крепились болтами к бетонному полу с шагом не более метра. Чем ниже мы спускались, тем больше «слоев» было смонтировано на здании. Одна из бригад субподрядчика сооружала внутренние перегородки. Слесари собирали водопроводные и канализационные трубы, а за ними шла бригада, устанавливавшая вентиляционные короба. Когда мы оказались на самых нижних этажах, там уже полностью была выполнена кирпичная кладка, сделана электропроводка, проведены трубы и кое-где были смонтированы даже лестничные перила. Наблюдать за этим сложным процессом было одно удовольствие.

На верхних этажах я заметил кое-что неприглядное даже для моего непрофессионального взгляда. Недавно прошел дождь, и по стенам центральной шахты вниз стекала вода, собираясь в одном и том же месте. Возникало впечатление, что пол здесь был наклонен внутрь, как стенки тарелки, и я попросил Руайя дать мне объяснения на этот счет.

– Да, – ответил он, – владельцы здания обратили на это внимание.

Из его рассказа следовало, что вес бетонной центральной шахты был очень большим, а свойства грунта оказались хуже расчетных, поэтому здание дало осадку быстрее, чем предполагалось. При этом нагрузка стальных конструкций на края здания не достигла максимума, поскольку пока еще не были смонтированы 18 этажей. Поэтому, как считает Руайя, пол стал заваливаться внутрь. Но стоит только увеличить нагрузку на края, как он вновь начнет выравниваться.

Меня удивило не само объяснение – я не знал, как расценить его ответ. Поразило то, что возникла ситуация, которая не была предусмотрена в чек-листах, а именно: наклон пола верхних этажей. Как минимум придется убирать воду и корректировать сроки. Даже одно это может нарушить график всего строительства. Более того, специалисты должны определить, является ли наклон пола серьезным строительным дефектом. Мне хотелось узнать, как они будут разбираться с этим вопросом. Откуда им было знать, что вся проблема сводится к осадке здания и увеличение нагрузки на края приведет к выравниванию пола? Руайя в ответ на мои вопросы ответил, что «все может быть». Это была по-настоящему сложная ситуация.

Вернувшись вновь в конторку, я спросил Финна О’Салливана, как он и его люди ведут себя в таких обстоятельствах. Ведь перед строителями небоскребов могут возникать тысячи таких проблем, которые не были предусмотрены в разработанной заблаговременно документации. В медицине разрешение таких ситуаций оставляют на усмотрение соответствующего специалиста, принимая при этом во внимание все нюансы состояния пациента. В данном случае специалистом был Руайя, и будь он в медицинской палате, его слово было бы решающим.

Однако у такого подхода, как подчеркнул О’Салливан, есть недостаток. Для высотного здания, как и для больного, требуется большое количество экспертов, представляющих 16 профессий. В отсутствие настоящего зодчего, т. е. специалиста, для которого нет секретов в области строительства, долгие обсуждения – просто катастрофа. Это заканчивается какофонией противоречивых решений и недосмотров. Вы получите здание, которое «не захочет» стоять прямо.

Для меня это прозвучало как самый плохой вариант из всех возможных в медицине. Поэтому я спросил: «Как вы в этих случаях поступаете?» Тогда О’Салливан показал мне другие документы, которые висели на противоположной от графика строительства стене и назывались «График отчетности». Это тоже были своего рода чек-листы, но определяли они не строительные, а коммуникационные задачи. Менеджеры проекта справлялись с неожиданными и неопределенными ситуациями, проверяя результаты общения экспертов между собой. Например, в установленный день требовалось обсудить конкретный процесс. Эксперты могли высказывать свое личное мнение, но при этом обязаны были учитывать точку зрения всех других специалистов, обсуждать внеплановые ситуации и вырабатывать решения на будущее. Если нельзя предвидеть все проблемы, то можно хотя бы предусмотреть, где и когда они могут возникнуть. Поэтому данный чек-лист определяет, кто с кем, когда и по какому поводу должен поговорить – кто должен дать нужную информацию до того, как начнется очередной этап строительства.

График предоставления информации, например, предусматривает, что до конца месяца поставщики, монтажники и инженеры по лифтам должны проверить состояние кабин, поднимающихся на 10-й этаж. Кабины лифтов собирают и испытывают на заводе-изготовителе. Устанавливают их специалисты, но заказчик исходит из того, что проблемы все равно возникают. Считается, что может что-то пойти не так или окажется неучтенным. А что – никому не известно. Такова природа сложности. Но тем не менее предполагается, что если собрать нужных людей и позволить им коллективно, а не индивидуально обсудить ситуацию, то определить и предотвратить вероятные проблемы вполне возможно.

Итак, график обсуждений позволяет специалистам встречаться. Поставщики должны видеться с монтажниками и инженерами по лифтам до 31-го числа, а о противопожарной защите нужно говорить до 25-го. За две недели до этого обсуждалось состояние пола и центральной шахты на верхних этажах, где собирается вода. В этой встрече участвовали инженеры-монтажники, консультант и владельцы здания.

Я видел, что в соответствующем квадратике стояла отметка об исполнении. Задание было выполнено. Я спросил у Руайя, как проходило обсуждение. Он ответил, что очень хорошо. Все встретились и обсудили, что можно сделать. Владельцев и поставщиков удалось убедить, что через определенное время пол удастся выровнять. Решили организовать уборку. График, соответственно, изменили, после чего все поставили свои подписи.