Знаменитые случаи из практики - Зигмунд Фрейд

(3) Теперь изложим третье соображение, вытекающее из взглядов, которые развивались на этих страницах. Следует ли предположить, что общее устранение либидо из внешнего мира может быть достаточно эффективным событием, чтобы привести к “концу света”? Или не было бы достаточно эго-катексисы, по-прежнему существовавших, для поддержания связь с внешним миром? Чтобы справиться с этой трудностью нам или придётся предположить, что то, что мы называем либидным катексисом (то есть, интерес, исходящий от эротических источников) совпадает с интересом вообще, или нам придётся считаться с той возможностью, что очень распространённое расстройство в дистрибуции либидо может привести к соответствующему расстройству в эго-катексисах. Но всё это проблемы, решить которые мы пока бессильны. Всё было бы иначе, если бы могли опираться на какую-либо хорошо обоснованную теорию инстинктов; но фактически ничего подобно у нас в распоряжении нет. Мы рассматриваем инстинкт как концепт на границе между соматическим и умственным и видим в нём психическое представление органических сил. Далее, мы принимаем популярное разграничение между эго-инстинктами и сексуальным инстинктом; так как, видимо, такое разграничение согласуется с биологической концепцией, что у личности есть двоякая ориентация, направленная, с одной стороны, на самосохранение, а, с другой стороны, на продолжение рода. Но сверх этого у нас есть лишь гипотезы, которые мы приняли на веру - но от которых мы так же легко готовы отказаться - чтобы иметь какую-то опору в неразберихе таинственных умственных процессов. От психоаналитических исследований патологических умственных процессов мы как раз и ожидаем, что они приведут нас к каким-то выводам по вопросам теории инстинктов. Эти исследования, тем не менее, только начались и ведутся лишь отдельными специалистами, так что возлагаемые на них надежды пока что неизбежно остаются только надеждами. Не стоит как отрицать возможность, что расстройства либидо могут реагировать на эго-катексисы, так и недооценивать противоположную возможность - а именно, что вторичные или наведённые расстройства либидных процессов могут быть результатом аномальных изменений в эго. В самом деле, возможно, что подобные процессы составляют отличительную характеристику психозов. Насколько всё это можно отнести к паранойе пока что нельзя сказать. Тем не менее, есть одно соображение, на которое я бы хотел обратить особое внимание. Нельзя утверждать, что параноик, даже на пике процесса подавления, полностью устраняет свои интересы из внешнего мира - как, похоже, происходит в некоторых других видах галлюцинаторных психозов (таких как аментия Мейнерта). Параноик воспринимает внешний мир и принимает в расчёт любые изменения, которые могут в нём произойти, и эффект, оказываемый миром на него, заставляет его строить объяснительные теории ( такие как “наскоро сделанные люди” Шребера). Поэтому мне кажется более вероятным, что изменённое отношение параноика к миру следует объяснять полностью или большей частью через утрату либидного интереса (К. Г. Юнг критикует этот абзац, о его подходе Фрейд говорит в конце раздела 1 своей статьи о «нарциссизме» (1914)).

(4) Нельзя не спросить, ввиду тесной связи межу этими двумя расстройствами, насколько эта концепция паранойи повлияет на наше понимание раннего слабоумия (dementia praecox). Я считаю, что Крепелин абсолютно оправданно сделал шаг в сторону отделения большой части того, что прежде относили к паранойе, и отнесения её вместе с кататонией и некоторыми другими формами заболевания к новому клиническому разделу - хотя “раннее слабоумие” было удивительно неудачным термином для него. Название, введённое Блёйлером для той же самой группы заболеваний - “шизофрения” - также оставляет возможность для возражений, так как оно применимо лишь если забыть о его буквальном значении. Ибо в противном случае оно подготавливает разногласия, так как оно основано на характеристике болезни, которая является теоретическим постулатом, -- более того, на характеристике, которая свойственна не только данному заболеванию, и которая, в свете других соображений, не может считаться существенной. Тем не менее, в целом не так уж важно, какие названия мы закрепляем за клиническими картинами. Гораздо более важным представляется то, что паранойю следует рассматривать как отдельный клинический тип, как бы часто её картина не осложнялась присутствием черт шизофрении. Так как, с точки зрения теории либидо, хотя она и напоминает раннее безумие постольку, поскольку собственно подавление у обоих заболеваний имеет одно и то же основное свойство - устранение либидо вместе с его регрессией к эго -- она всё равно отличается от раннего безумия тем, что её dispositional фиксация имеет иное расположение и тем, что её подавленное возвращается с помощью другого механизма (т.е. другое симптомоформирование). Наиболее удобным мне представляется назвать раннее слабоумие парафренией. У этого термина нет особых коннотаций, но он указывает на связь с паранойей (названием, которое уже не подлежит изменению) и сможет также напоминать гебефрению, феномен, который теперь тоже относят к раннему слабоумию. Верно, что это имя уже предлагалось для других целей; но это не должно волновать нас, так как эти другие предложения ещё не закрепились как общеупотребимые термины (На основе впервые здесь высказанных соображений Фрейд явно предлагает заменить названия «Dementia praecox» и «шизофрения» на «парафрению» и отделять последнюю от родственного ей заболевания «паранойя». Примерно через три года Фрейд однако стал использовать термин «парафрения» в более широком смысле, как понятие охватывающее оба заболевания: «Dementia praecox» и «паранойю». То, что это было сделано намеренно, видно по одному из фрагментов в статье «Предрасположенность к неврозу навязчивости» (1913), подвергнувшемуся переформулировке во втором издании (1918). В работах после 1918 года Фрейд полностью отказался от попытки ввести в научный обиход термин «парафрения»).

Абрахам очень убедительно показал, что отвращение либидо от внешнего мира является особенно характерной чертой раннего слабоумия. Из этой особенности мы заключаем, что подавление производится с помощью устранения либидо. Здесь мы вновь можем рассматривать галлюцинации о насилии как борьбу между подавлением и попыткой возврата с помощью возвращения либидо на его объекты. Юнг, с необычайной аналитической проницательностью, заметил, что бред и моторные стереотипы, сопутствующие этому расстройству, являются остатками бывших объектных катексисов, за которые пациент хватается с великим упорством. Эта попытка возврата, которую наблюдатели ошибочно принимают за саму болезнь, не использует, в отличие от паранойи, проекцию, а прибегает к галлюцинаторному ( истерическому) механизму. Это один из двух крупных аспектов, по которым раннее слабоумие отличается от паранойи; и это отличие можно объяснить генетически, с помощью другого подхода (Генетическое объяснение различий даётся ниже тремя предложениями и сводится оно к наличию особой предрасполагающей фиксации в случае Dementia praecox) . Второе отличие проявляется в исходе болезни в тех случаях, когда процесс не оказался слишком ограниченным. Прогнозы, в любом случае, менее благоприятны, чем при паранойе. Победа остаётся за подавлением, а не за реконструкцией, как в последней. Регрессия происходит не просто до нарциссизма, (что проявляется в форме мегаломании) а до полного отхождения от объектной любви и возвращения к детскому аутоэротизму. Dispositional фиксация поэтому должна располагаться на гораздо более раннем этапе, чем при паранойе, где-то в начале пути развития от аутоэротизма к объектной любви. Более того, совершенно не похоже, чтобы гомосексуальные импульсы, которые так часто - может быть, даже неизменно - обнаруживаются при паранойе, играли такую же важную роль в этиологии такого гораздо более обширного заболевания, как раннее слабоумие.

Наши гипотезы относительно dispositional фиксаций при паранойе и парафрении позволяют с лёгкостью заметить, что болезнь может начаться с параноидных симптомов, но далее может развиться в раннее слабоумие, и что параноидные шизофренические феномены могут смешиваться в любых пропорциях. И мы можем понять, как может развиться такая клиническая картина как у Шребера, и что она заслуживает названия параноидное слабоумие, так как в своей продукции страстных фантазий и галлюцинаций она проявляет парафренические черты, хотя по своему источнику, своему использованию механизма проекции и своему исходу она демонстрирует параноидный характер. Так как возможна ситуация, при которой сразу несколько фиксаций отстают в процессе развития, и каждая из них по очереди способна вызвать взрыв устранённого либидо - начиная, возможно, с более поздних фиксаций, и постепенно переходя с развитием болезни к более ранним, расположенным ближе к отправной точке (Случай такого рода, переход истерии в невроз навязчивости, играет важную роль в статье «Предрасположенность к неврозу навязчивости») . Было бы очень интересно знать, какие обстоятельства обусловили относительно благополучный исход данной болезни; так как вряд ли можно приписать всю ответственность за исход чему-то столь обычному, как “перевода на более высокую должность”, произошедшему после отъезда пациента из клиники доктора Флехьсига. Но наше недостаточное знакомство с деталями истории болезни не дают возможности ответить на этот интересный вопрос. Тем не менее, можно подозревать, что то, что позволило Шреберу примириться со своей гомосексуальной фантазией, и таким образом дало его болезни завершиться чем-то похожим на выздоровление, это тот факт, что его комплекс отца был в основном позитивно окрашен и что в реальной жизни в последние годы их отношения с идеальным отцом не были ни чем омрачены.