Анализы. Полный медицинский справочник. Ключевые лабораторные исследования в одной книге - Коллектив авторов
Шрифт:
Интервал:
Закладка:
Диагноз аутоиммунной гемолитической анемии устанавливают на основании общих признаков гемолиза (повышение уровня билирубина в крови или появление гемосидерина в моче, повышение процента ретикулоцитов в крови и обнаружение аутоантител на поверхности эритроцитов с помощью пробы Кумбса, которая бывает положительной почти в 60% случаев аутоиммунного гемолиза).
Более высокий процент положительных находок дает агрегатгемагглютинационная проба. С диагностической целью, но лишь в исключительных случаях, может быть проведена терапия стероидными гормонами, которые уменьшают или ликвидируют повышенный гемолиз в течение нескольких дней.
Лечение
Начинают терапию обычно с назначения 60 мг преднизолона (для взрослых) в день. При тяжелом гемолитическом процессе с бурно прогрессирующей анемией дозу преднизолона быстро увеличивают до 100–200 мг в день. Неэффективность стероидной терапии, выявляемая по нарастанию анемии, процента ретикулоцитов, может потребовать проведения спленэктомии уже в самом начале болезни.
Обычно вопрос о спленэктомии приходится решать после нескольких месяцев консервативного лечения. По жизненным показаниям и при неэффективности спленэктомии назначают иммунодепрессанты (циклофосфан, азатиоприн, метотрексат и др.).
При тяжелом анемическом синдроме переливают подобранную по непрямой пробе Кумбса кровь или отмытые (лучше замороженные) эритроциты.
Апластические (гипопластические) анемии
Это группа заболеваний, характеризующихся нарастающим уменьшением содержания форменных элементов в периферической крови и костном мозге, связанных с угнетением костномозгового кроветворения, ослаблением пролиферации и задержкой созревания костномозговых элементов и развитием панцитопении.
Этиология и патогенез
Различают апластические анемии с известной причиной и идиопатическую форму. В основе первых могут лежать токсическое воздействие некоторых медикаментов (например, левомицетина), химических веществ (например, бензола), аутоагрессия и появление антител к кроветворным клеткам в результате изменения их антигенной структуры под влиянием вирусной инфекции, медикаментов-гаптенов.
Причины идиопатической апластической анемии еще не ясны. Истинная апластическая анемия возникает при повреждении красного ростка костного мозга, она характеризуется повреждением всех трех ростков костного мозга, что приводит к появлению панмиэлофтиза (угнетение продукции всех форменных элементов).
Клиническая картина сводится к нарастающей анемии, тромбоцито– и лейкоцитопении. Панцитопения сопровождается инфекционными осложнениями, повышенной кровоточивостью. У больных регистрируется нормохромная анемия, в костном мозге снижено количество всех ростков клеток крови.
Лечение зависит от причины болезни. Рекомендуется переливание крови, применяется спленэктомия, показана трансплантация костного мозга.
Анемия постгеморрагическая острая
Это анемия, возникающая вследствие острой кровопотери в течение короткого срока. Минимальная кровопотеря, представляющая опасность для здоровья взрослого человека, – 500 мл. По объему кровопотери делят на 3 степени:
– до 15% – легкая;
– до 50% – тяжелая;
– 3-я степень – свыше 50%, считается запредельной, при ней формируются необратимые изменения в системе гомеостаза.
На тяжесть клинической картины могут влиять следующие факторы:
– возраст больного (дети и пожилые люди переносят кровопотерю тяжело);
– скорость кровопотери (опасными являются артериальные кровотечения);
– место излияния крови;
– состояние человека до кровотечения.
Этиология и патогенез
Причинами кровопотери могут быть травмы, хирургическое вмешательство, кровотечение при язве желудка или двенадцатиперстной кишки, из расширенных вен пищевода при нарушении гемостаза, внематочной беременности, заболеваниях легких и т. п.
Патогенез складывается из явлений острой сосудистой недостаточности, обусловленной в первую очередь острым опустошением сосудистого русла, потерей плазмы; при массивной кровопотере наступает и гипоксия из-за потери эритроцитов, когда эта потеря уже не может быть компенсирована ускорением циркуляции за счет учащения сердечных сокращений.
Клиническая картина. У больных развиваются симптомы коллапса: сердцебиение, одышка, падение артериального и венозного давления, бледность кожных покровов и слизистых оболочек. Выраженность этих изменений не находится в четкой связи только со степенью кровопотери, так как нередко коллапс появляется и в ответ на боль, травму, вызвавшую кровопотерю. Существенный признак внутреннего кровотечения – внезапная сухость во рту. Тяжесть клинической картины определяется не только количеством потерянной крови, но скоростью кровопотери. Определенное значение имеет и источник кровопотери: кровотечение в желудочно-кишечный тракт может сопровождаться повышением температуры тела, картиной интоксикации, повышением уровня мочевины в крови (при нормальном уровне креатинина); полостные кровотечения могут даже при небольшом количестве излившейся крови вызывать симптомы сдавления органов и т. п.
Лечение начинают с остановки кровотечения и проведения противошоковых мероприятий. Быстрое снижение содержания гемоглобина ниже 80 г/л (8 г%), гематокрита – ниже 25%, белков плазмы – ниже 50 г/л (5 г%) является основанием для трансфузионной терапии. При этом потерю эритроцитов достаточно восполнить на 1/3; первоочередная задача – восстановление объема циркулирующей крови путем переливания коллоидных растворов (альбумино-плацентарного или кровяного, свежезамороженной плазмы или протеина), полиглюкина или желатиноля.
При отсутствии полиглюкина и желатиноля можно перелить 1000 мл 10%-ного раствора глюкозы, а затем 500 мл 5%-ного раствора. Реополиглюкин и его аналоги как дезагреганты (т. е. препараты, снижающие свертывающую способность крови) не должны применяться в условиях возможного возобновления (или продолжающегося) кровотечения.
Для возмещения потери эритроцитов используют эритроцитную массу. Показаниями к переливанию эритроцитов являются очевидная массивность кровопотери (более 1 л), сохранение бледности кожи и слизистых оболочек, тахикардии и одышки, несмотря на восстановление объема циркулирующей крови с помощью плазмозаменителей. Обычно рекомендуется производить переливание полиглюкина с эритроцитарной массой в соотношении 1 : 2.
Ни в коем случае нельзя стремиться к восполнению кровопотери по эритроцитам «капля за каплю»; свежезамороженную плазму вместе с плазмозаменителями приходится вливать в большем объеме, чем было потеряно, а эритроциты – в существенно меньшем. Массивные трансфузии цельной крови или эритроцитов усиливают образование микростазов, обусловленное шоком, способствуют развитию ДВС-синдрома.
Небольшие кровопотери восполняют введением солевых растворов, альбумина. Цельную кровь переливают при отсутствии эритроцитной массы, а если нет консервированной крови, переливают свежецитратную кровь (теплую, только что заготовленную) или осуществляют прямое переливание (весьма нежелательное без крайней необходимости из-за наличия микросгустков в такой крови). При операционных кровопотерях менее 1 л переливание эритроцитной массы обычно не используют.
Лейкозы
Лейкоз – опухоль, состоящая из молодых недифференцированных кроветворных клеток, с обязательным началом в красном костном мозге. Разделение лейкозов на 2 основные группы – острые и хронические – определяется строением опухолевых клеток. По указаниям Всемирной организации здравоохранения введена новая классификация, которая предусматривает в названиях острых лейкозов генетических нарушений, выявляемых при цитогенетических исследованиях. На основании особенностей лейкемических клеток острые лейкозы делятся на 2 группы:
– острые лимфобластные лейкозы, происходящие из клеток-предшественниц лимфоидной дифференцировки;
– острые нелимфобластные лейкозы, происходящие из миелоидных клеток-предшественниц.
Этиология и патогенез
Причинами возникновения острых лейкозов и хронического миелолейкоза человека могут быть нарушения состава и структуры хромосомного аппарата, наследственно обусловленные или приобретенные под влиянием некоторых мутагенных факторов. Одним из них является ионизирующая радиация. Причиной развития лейкозов является также действие химических мутагенов. Доказано учащение острых лейкозов среди лиц, подвергавшихся воздействию бензола, а
