Когнитивно–поведенческая терапия пограничного расстройства личности - Марша М. Лайнен

воздействие наркотических веществ, алкоголя, азартных игр, пищи, а зачастую и суицидального поведения гораздо эффективнее, чем ослабляющее воздействие долгосрочных отрицательных последствий. Поэтому для терапевта чрезвычайно важно подкреплять улучшенное поведение как можно скорее. Поведение, которое имеет место в присутствии терапевта или по ходу телефонной консультации, гораздо удобнее для немедленного подкрепления. Следовательно, во время терапевтического взаимодействия с пациентом терапевт всегда должен быть готов к возможным поведенческим улучшениям.

Режимы подкрепления

В начале терапии может потребоваться продолжительное подкрепление. Если позитивное поведение случается редко, нужно определённым образом подкреплять почти каждый случай его проявления. Как только процент эффективного поведения заметно повышается, терапевт может начать постепенное ослабление режима подкрепления, а затем вовсе прекратить подкрепление. Поведение, которое подвергается периодическому подкреплению, гораздо устойчивее к гашению. Однако терапевт должен с осторожностью относиться к резкому снижению частоты подкрепления и длительным периодам слабого или нулевого подкрепления. В таких случаях терапевту следует проанализировать собственную внимательность к положительным поведенческим событиям или своё отношение к пациенту.

Валидация, отзывчивость и нетребовательная внимательность как факторы подкрепления

Подкрепление индивидов с ПРЛ может оказаться чрезвычайно сложной задачей. На некоторых пациентов лучше всего действует проявление душевного тепла и выражение эмоциональной близости, для других это ассоциируется с такой сильной угрозой, что эффект будет прямо противоположным желаемому. Хотя основная процедура ДПТ состоит в формировании положительных взаимоотношений и дальнейшем использовании этих взаимоотношений для подкрепления прогресса, от степени близости пациента и терапевта к таким отношениям зависит, какое поведение терапевта будет подкрепляющим, а какое наказывающим. Способы определения возможного влияния последствий обсуждаются ниже.

Для большинства (но отнюдь не для всех) пациентов с ПРЛ подкрепляющими будут следующие виды поведения взаимоотношений: 1) выражение одобрения, заботы и интереса со стороны терапевта; 2) поведение, выражающее симпатию или восхищение пациентом (ниже приводятся некоторые предостережения относительно использования похвалы), желание работать или общаться с пациентом; 3) поведение, убеждающее пациента в надёжности специалиста и безопасности терапии; 4) почти всякая валидирующая реакция (кроме, в некоторых случаях, направляющего ободрения); 5) поведение терапевта, которое служит ответом на просьбы и усилия пациента; 6) внимание или дополнительный контакт с терапевтом (например, предоставление пациенту возможности для регулярных или дополнительных встреч, звонков между психотерапевтическими сеансами, уменьшение или увеличение длительности сеансов по просьбе пациента).

2. Гашение целерелевантного неадаптивного поведения

Поведенческие реакции угасают при устранении подкрепляющих факторов, поддерживающих данное поведение. Терапевт должен определить, какие именно подкрепляющие факторы обеспечивают сохранение определённого неадаптивного поведенческого паттерна, затем систематически устранять эти факторы после того, как поведение имело место. При равенстве прочих условий терапевту не следует подкреплять высокоприоритетное неадаптивное поведение, выбранное целью для гашения. Необходимо помнить, что специфические приоритеты для причинно–следственного управления определены иерархией целей и принципами формирования, или шейпинга, которые рассматриваются ниже. Однако как только принимается решение о гашении поведения, терапевт не должен прекращать гашение даже в том случае, если возникает целевое поведение более высокой приоритетности.

Поскольку гашением легко злоупотребить, терапевту полезно помнить о том, что не все виды поведения подкрепляются их последствиями. Некоторые виды поведения, наоборот, вызваны предшествующими событиями. Например, ребёнок плачет, занозив палец, и перестаёт плакать, когда занозу извлекают. Разумно ли будет предположить, что плач подкрепляется извлечением занозы из пальца ребёнка? Возможно, но более разумным будет предположение, что плач автоматически вызывается занозой. Разумно будет вытащить её из пальца ребёнка, а не оставлять там, чтобы не подкреплять плач. (Возможно, с точки зрения вероятности выживания, именно это заставляет людей плакать после болезненных событий. Младенцы, которые плачут или кричат от боли или при опасности, имеют больше шансов на получение помощи и, соответственно, больше шансов выжить и передать свои гены потомкам.) Для выяснения факторов, поддерживающих определённое неадаптивное поведение, ничто не может заменить хорошего поведенческого анализа. (Этот вопрос, особенно в применении к суицидальному поведению, подробнее обсуждается в главе 15.)

Тем не менее многое в поведении человека, включая различные виды неадаптивного поведения индивидов с ПРЛ, поддерживается последствиями. Идея о необходимости сдерживания подкрепления вслед за поведением, выбранным в качестве целевого для гашения, может показаться простой и самоочевидной, но практическое её воплощение может представлять невероятно трудную задачу, особенно при работе с суицидальными индивидами. Причина этих трудностей в том, что многие виды поведения, намеченные как цель для гашения, контролируются двумя типами терапевтических последствий: результатом поведения будет подкрепление результатов межличностного взаимодействия и/или обеспечение возможностей для избегания неприятных ситуаций. С точки зрения межличностного взаимодействия, такие виды поведения могут применяться для коммуникации, получения помощи, сохранения близости (или поддержания дистанции), получения необходимых или желаемых ресурсов, мести и т. п. Кроме того, эти виды поведения часто отвлекают внимание пациента от болезненных событий и ситуаций или способствуют их прекращению. Проблемное поведение пациентов с ПРЛ часто функционирует вполне эффективно. Психиатры (включая тех специалистов, с которыми пациент имел дело прежде), члены семьи и другие близкие люди часто ненамеренно подкрепляют (обычно периодически) именно то поведение, которое терапевт и пациент пытаются искоренить.

Например, пациентка умоляет о госпитализации, поскольку чувствует, что не в силах бороться с проблемами. Если терапевт отказывает, поскольку верит в её силы, а потом всё–таки уступает пациентке, когда та угрожает наложить на себя руки, это приводит к непреднамеренному (и обычно не осознаваемому ни пациенткой, ни терапевтом) повышению вероятности и интенсивности суицидальных побуждений и угроз в будущем. Если позиция беспомощности или не поддающаяся контролю эмоциональность пациентки заставляет терапевта обращать больше внимания или больше помогать ей, чем когда она обращается к терапевту с адекватной и прямой просьбой, то тем самым подкрепляется беспомощность и эмоциональность, которые специалист пытается уменьшить. Если при обсуждении трудного или болезненного вопроса, которого пациентка пытается избежать, терапевт сменит тему или станет потакать пациентке, когда та будет замыкаться, отстраняться или критиковать личные качества специалиста, такое поведение пациентки (при равенстве прочих условий) непременно будет усиливаться.

И наоборот, если терапевт не подкрепляет эти виды поведения, обеспечивается эффективный режим гашения. Такой подход сопряжён с определёнными предсказуемыми последствиями. Во–первых, хотя со временем поведение должно ослабевать, в начальном периоде (и время от времени в дальнейшем) будет наблюдаться поведенческий «взрыв». Гашение оказывает парадоксальный эффект временного усиления, повышения интенсивности и частоты нежелательного поведения. Во-вторых, если прежде данное поведение использовалось для удовлетворения важных потребностей индивида или для прекращения негативных состояний и если индивид не в состоянии заменить данное поведение другим, столь же эффективным, терапевт ожидает некоторой дезорганизованности или интенсификации общего поведения пациента. Индивид может подбирать другие, эквивалентные виды поведения, которые способны заменить прежние; если и это не удаётся,