Когнитивно–поведенческая терапия пограничного расстройства личности - Марша М. Лайнен

выявлении факторов, контролирующих его поведение. Излишне говорить, что терапевт обязан хорошо разбираться в принципах научения; эти принципы приводятся в большинстве пособий по поведенческой модификации или поведенческой терапии (например, Martin & Pear, 1992; Masters et al., 1987; Millenson & Leslie, 1979; O'Leary & Wilson, 1987). Терапевт должен также работать над устранением социально неприемлемых паттернов подкрепления. Мой клинический опыт показал важность следующих моментов (в произвольном порядке).

Во–первых, терапевту следует обсудить разницу между намерением, поведенческим планированием, целью и последствиями в свете их влияния на реакции или действия индивида. Эта задача требует особо тонкого подхода при работе с пограничными индивидами. Намерения, обусловливающие их поведение, зачастую не имеют отношения к его результатам (по крайней мере некоторым), включая те из них, которые подкрепляют данное поведение. Терапевт должен (как я уже неоднократно подчёркивала) обратить внимание пациента на следующий факт: предположение, будто последствия поведения обязательно свидетельствуют о наличии соответствующего намерения, ошибочно. Многие последствия, по сути, возникают непреднамеренно. Более того, усиливающее воздействие определённого последствия на поведение (т. е. последствие функционирует как подкрепляющий фактор) не означает, что последствие было желательным или намеченным заранее; ненамеренные последствия могут подкреплять и часто подкрепляют поведение.

Во–вторых, необходимо объяснить пациенту преимущественно автоматический характер научения. В качестве примера терапевт может привести научение животных и научение детей в младенческом возрасте, которому обычно не приписываются осознанные или неосознаваемые намерения. Можно поговорить с пациентом о физическом влиянии подкрепления на мозг независимо от намерений или желаний индивида. Подкрепляющие последствия вызывают определённые химические процессы в головном мозге, образуются новые нейронные цепи.

В-третьих, терапевт должен обратить внимание пациента на то, что воздействие последствий на поведение может не осознаваться индивидом. Большинство из нас просто не осознают этого воздействия. Если мы «чувствуем», что делаем что–либо с определённой целью или по какой–то причине, это вовсе не означает, что данная цель или причина действительно определяют наше поведение. Все люди (не только пациенты психиатрических клиник) склонны конструировать причины собственного поведения, если «мотивы» неочевидны (Nisbett & Wilson, 1977). Можно привести следующий пример. Эксперименты с животными показали, что стимуляция определённых центров головного мозга, отвечающих за вознаграждение, повышает частотность любого поведения, которое непосредственно предваряет стимуляцию. Эффект воздействия настолько силён, что животное можно вовлечь в «вознаграждаемое» поведение настолько, что оно даже не станет отвлекаться на еду, хотя и будет нуждаться в пище. (Результаты исследования подытожены в Millenson & Leslie, 1979 .) Что касается людей, то если бы нашёлся способ стимуляции центров вознаграждения головного мозга, частотность непосредственно предшествующего стимуляции поведения также повысилась бы. Если бы субъект осознавал происходящее, он, конечно же, указал бы на стимуляцию как причину усиления поведения. Но если бы стимуляция осуществлялась без ведома субъекта? Если бы такая стимуляция повышала вероятность определённого поведения, это поведение усилилось бы, однако индивид не осознавал бы причины такого усиления. В подобной ситуации обычные люди в качестве объяснения конструируют рациональные мотивы поведения, не связанные со стимуляцией головного мозга (например: «Мне нравится этим заниматься»). Терапевт может привести пример того, как он сам «сконструировал» причину определённого поведения, которое (как обнаружилось впоследствии) усилилось под влиянием совсем других факторов, а затем попросить пациента привести свои примеры.

В-четвёртых, терапевт должен указать, что определение человеком факторов влияния на собственное поведение называется осознанием. Осознание подкрепления социально неприемлемых видов поведения маловероятно, если пациент и терапевт согласятся с тем, что намерение, последствия и подкрепление всегда действуют вместе или что «чувства» и представления о причинах поведения (при отсутствии опорных данных) можно считать самой надёжной информацией о факторах влияния на данное поведение.

В-пятых, очень полезно объяснить влияние гашения на поведение. Если необходимо, терапевт может объяснить пациенту, что после устранения подкрепляющих факторов частота или интенсивность неадаптивного поведения может временно повыситься. Иногда осознание этих процессов снижает болезненность, сопровождающую устранение привычного подкрепления. Чтобы помочь пациенту взять на себя обязательство переносить болезненные аспекты изменений, можно применить технику «За лапоть — курочку, за курочку — гуся, за гуся — овечку.», описанную в главе 9.

Наконец, следует объяснить пациенту принципы наказания, которые обсуждаются ниже. Помимо простой ориентации, эта информация служит нескольким целям. Она обеспечивает обоснование для решения пациента отказаться от наказания как техники самоконтроля. Как я уже неоднократно упоминала, самонаказание зачастую выступает единственной процедурой самоконтроля, применяемой индивидами с ПРЛ. Кроме того, предоставление информации об ограниченном во времени и отрицательном влиянии наказания повышает вес пациента в терапевтических взаимоотношениях и даёт ему «орудие», позволяющее остановить неблагоразумное использование принуждения со стороны терапевта.

Категории поведения, выбранные в качестве целей для подкрепления (например, перенесение дистресса, психическая вовлеченность), а также для гашения и наказания (например, суицидальные угрозы, нападение на терапевта), будут обсуждаться как часть начальной и последующей оценки и терапевтического планирования. Принципы, которые рассматривались выше, а также принципы, которые будут рассматриваться ниже в этой главе, как правило, обсуждаются с пациентом во время начальной ориентации на терапию. Может возникнуть потребность и в переориентации — если терапевт и пациент пытаются выяснить, почему сохраняются определённые поведенческие паттерны. Эти принципы могут нуждаться в дальнейшем обсуждении, если в поведении пациента всплывают новые, мощные возможности. Однако пациенту вовсе не обязательно и не всегда полезно объяснять, почему и как именно в каждом конкретном случае реализуются те или иные возможности. Если терапевт будет поступать таким образом, терапевтические ситуации будут настолько разительно отличаться от тех, с которыми пациент встречается в повседневной жизни, что вероятность генерализации существенно снизится. Это особенно важно при применении гашения и наказания.

1. Подкрепление целерелевантного адаптивного поведения

Основной принцип ДПТ состоит в том, что терапевту следует подкреплять целе–релевантное адаптивное поведение, если таковое имеет место. Терапевт всё время должен обращать внимание на 1) то, что делает пациент; 2) то, выступает ли данное поведение пациента целью для усиления либо ослабления, и не связано ли оно с текущими терапевтическими целями (т. е. следует ли считать данное поведение целерелевантным); 3) то, как сам терапевт реагирует на данное поведение пациента. Используя термины Р. Коленберга и М. Тсая (Kohlenberg & Tsai, 1991), терапевт должен наблюдать клинически значимые виды поведения и подкреплять те из них, которые свидетельствуют о прогрессе пациентов. Важные принципы подкрепления — правильное распределение времени и правильный режим подкрепления.

Распределение времени при подкреплении

Непосредственное подкрепление гораздо мощнее, чем отсроченное. Именно поэтому многие виды поведения чрезвычайно плохо поддаются ослаблению. Однако довольно часто те же виды поведения приводят к долговременным отрицательным результатам или наказанию. Яркий тому пример — аддиктивное поведение. Непосредственное подкрепляющее