Психотерапия. Учебное пособие - Коллектив авторов

Шизоидный пациент. Пассивен, не эмоционален. Не принимает участия в работе группы или выступает в роли эксперта, наблюдателя. Может оценивать и комментировать высказывания других участников. Держит дистанцию. Группа может испытывать агрессию в адрес такого пациента, особенно в ситуациях эмоциональных обсуждений, самораскрытия, сильных переживаний других участников. Подобные реакции могут привести к отторжению, использованию группой такого пациента в качестве козла отпущения. На начальных стадиях поведение шизоидного пациента может приниматься другими за образец, казаться наиболее безопасным, приемлемым, разумным.

Для коррекции шизоидного поведения терапевт может использовать активационные, невербальные техники, гештальт-терапию. Поощрять малейшее проявление чувств. В ситуации конфликтов – защищать и выводить пациента из-под удара. При этом терапевту необходимо учитывать, что постоянное применение различных техник лишает группу инициативы, поощряет перенесение ответственности на терапевта.

Молчаливый пациент закрыт для группового взаимодействия. Активное сопротивление такого пациента представляет серьезную опасность для группового процесса. На начальных стадиях группа может воспринять подобный стереотип поведения в качестве способа конфронтации с терапевтом. Активные попытки «разговорить» пациента могут восприниматься группой как поощрение «плохого» поведения. Молчание может использоваться другими для привлечения внимания. На начальных стадиях с подобными пациентами необходима дополнительная индивидуальная работа. На стадиях активной работы – анализ молчания пациента остальными участниками группы.

Глава 20. Семейная психотерапия

В качестве самостоятельного направления психологической помощи семейная терапия оформилась в 50-х гг. XX в. Ее первопроходцев не удовлетворяли классические (психоаналитический, поведенческий) подходы помощи человеку, оказавшемуся в трудной жизненной ситуации. Усилия классиков семейной терапии были направлены на развитие личности в семейном окружении, что оказалось не только продуктивным, но и экономически эффективным. В настоящее время существует большое количество школ и направлений семейной психотерапии.

Начиная с первой четверти XX в. психиатрами, клиническими психологами, социальными психологами и социологами проводились систематические исследования семьи, охватывающие не только процесс воспитания, но и многие другие аспекты ее функционирования: взаимоотношения поколений в структуре одной семьи, лидерство отдельных ее членов, взаимоотношения между родителями, наличие конфликтов и способы их разрешения, коммуникации семьи с окружающей социальной средой, культурные и духовные ценности, материальный статус.

Потребность населения в семейной психотерапии возрастала во всех странах мира, особенно с середины 40-х гг. XX в. – после завершения Второй мировой войны.

Мнения исследователей о том, кто был основоположником семейной психотерапии, существенно расходятся. Одни называют имя Зигмунда Фрейда, ссылаясь на то, что на психоаналитическом конгрессе в Нионе в 1936 г. основная тема обсуждения носила заголовок «Семейные неврозы и невротическая семья». Другие считают, что семейная психотерапия развилась из групповой психотерапии в качестве альтернативы психоанализу.

В настоящее время семейная терапия представляет собой достаточно гибкий подход и может включать в себя индивидуальные встречи с членами семьи, работу с отдельными семейными подсистемами (супружеской, детско-родительской диадой, триадой «родители и проблемный ребенок», подсистемой сиблингов и т. д.), «нуклеарной» семьей или с многопоколенной, распространенной семьей, делая при этом акцент на совместные встречи и планируя создание условий для изменения во всей семейной системе.

Классификация различных подходов в семейной психотерапии представляет собой не простую задачу, так как, вследствие их открытости и гибкости, они постоянно эволюционируют. Происходит постоянный обмен понятиями и техниками. Школы семейной терапии редко соблюдают верность одному подходу, в результате чего тут существует значительный эклектизм.

Основные классификации школ семейной психотерапии были предложены в США в 1970 и 1980 гг. При этом классификации 1970 г. были преимущественно основаны на существующих направлениях психотерапии.

Классификация школ семейной терапии США (gap, 1970)

1. Психоаналитическая теория (индивидуальная ориентация) – фокус на индивидуальной работе.

2. Теория систем (межличностная ориентация) больной «носитель симптома» и нарушенная семейная функция.

3. Смешение обеих систем (интегративная модель).

В классификации Р. Леванта 1980 г. школы семейной терапии разделены на три кластера, в зависимости от подходов, применяемых в работе терапевтами.

Классификация Р. Леванта (1980):

1) подходы, ориентированные на семейную историю;

2) подходы, ориентированные на структуру или процесс семьи;

3) подходы, ориентированные на переживание.

Историческая парадигма включает в себя психодинамическую (Дж. Л. Фрамо, Д. Фридман); многопоколенную (М. Боуэн) и межпоколенную (И. Бошормени-Надь, Дж. Спарк) школы семейной терапии. Эти подходы рассматривают личность внутри системы. Интегрируя системные понятия, анализ может включать элементы межперсонального взаимодействия и проблему передачи паттернов через поколения.

Парадигма «структура/процесс» включает в себя коммуникативную (Д. Джексон, Дж. Хейли, П. Вацлавик, Дж. Уикленд), проблемно-разрешающую или стратегическую (Дж. Хейли), краткосрочную, сфокусированную на проблеме (П. Вацлавик, Дж. Уикленд, Р. Л. Фиш); триадическую (Дж. Зук), структурную (С. Минухин) и поведенческую (С. Паттерсон) школы семейной терапии. Сюда же Р. Левант (1980) относит работу таких терапевтов, как В. Сатир, M. Сельвини-Палаззоли, Л. Хофманн и П. Пэпп.

Данные школы делают акцент на текущих паттернах взаимодействия в семье и взаимоотношении этих паттернов с симптомами или представленными проблемами идентифицированного пациента. Среди них существуют некоторые варианты: рассматривать ли паттерны взаимодействия через структуру семьи (С. Минухин) или с точки зрения семейного процесса (В. Сатир), ставить ли главной целью изменение структуры или облегчение симптома, ориентироваться в большей степени на теорию систем или на теорию обучения и др.

Но как группа, они резко отличаются от исторических подходов тем, что отстраняются от сбора истории, открытия неосознаваемого, интерпретации и инсайта (как нерелевантных терапевтическому процессу) и фокусируются на системном уровне с незначительным рассмотрением психологии индивидуальности или полным отказом от нее. Кроме того, они резко контрастируют с подходами, ориентированными на переживание, в оценивании важности аффекта в терапевтическом процессе.

Этот подход к терапии вовлекает реорганизацию семейной системы для устранения дисфункциональных элементов, которые поддерживают симптом. Терапевт в данном случае играет роль эксперта. Его задачей является диагностирование дисфункциональных элементов системы и планирование серии вмешательств, которые предложат семье альтернативы. При этом часто используются парадоксальные директивы.

Подходы, ориентированные на переживание, включают в себя гештальтистскую (У. Кемплер, У. Хетчер, Х. Каплан); эмпирическую (К. Витакер, Т. Мэлон, Дж. Уоркентин, Ж. Фербер) и клиентцентрированную (Ван дер Вин, Р. Левант) школы семейной терапии. Эти направления больше заинтересованы в повышении качества жизни индивидуальностей в семье, чем в преодолении симптомов или изменении семейной системы.

Они принципиально основываются на экзистенциально-феноменологических теоретических концепциях. Подход к терапии в этих школах основан на попытке интенсифицировать аффективный опыт для личностного роста и самоактуализации членов семьи.

Роль терапевта состоит в фасилитации, отражении семейного взаимодействия и присоединении к семейному процессу так же, как к подлинной не защищающейся личности. Некоторые клиенты, приходящие на терапию, намерены получить опыт собственного личностного роста, зная, что это стимулирует семью сделать то же самое.

Ясно, что подобное деление в определенной мере является упрощенным и не затрагивает всех аспектов сложного и противоречивого движения семейной терапии. Возьмем, к примеру, Вирджинию Сатир, которую автор классификации, в целом справедливо, причисляет ко второму кластеру. Действительно, В. Сатир участвовала вместе с Д. Джексоном, Дж. Хейли, П. Вацлавиком и Дж. Уиклендом в работе Института психических исследований в Пало Альто (Калифорния). Этот институт, как и коммуникативный подход к семейной терапии, вырос из исследовательского проекта коммуникаций Грегори Бейтсона. Однако в своей работе В. Сатир использует смесь коммуникативного, системного и гуманистического подходов. И, следовательно, многие аспекты ее работы можно описать в терминах направлений третьего кластера. Кроме того, В. Сатир часто стремится дополнить картину взаимоотношений «здесь и теперь» историческим анализом семьи. Посвящая несколько встреч реконструкции семейной истории, она как бы исподволь подготавливает семью к феерическому и очень динамичному этапу работы с актуальными проблемами. Этот этап можно уподобить мощному взрыву, цель которого – расшатать привычные стереотипы семейных взаимоотношений, подвергнуть всех членов семьи без исключения потрясающим переживаниям, заставив их глубоко пережить чувство близости друг с другом. По мнению В. Сатир, такой импульс выталкивает семейную систему из болота, приводя к конструктивным изменениям.